ΟΙ ΒΑΣΙΚΕΣ ΓΝΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΤΟΠΟΓΡΑΦΙΚΗΣ ΝΕΥΡΟΑΝΑΤΟΜΙΑΣ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΚΑΙ ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΟΥ ΑΥΤΟΝΟΜΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

Εισαγωγή στη Λειτουργική Δομή του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος (ΑΝΣ) -Αισθητικότητα vs. Αυτόνομο Νευρικό Σύστημα

Η οργάνωση και η λειτουργική δομή του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος παρουσιάζουν μία αντιθετική σχέση (ή μία σχέση αντίθεσης) σε σύγκριση με το λειτουργικό σύστημα της Αισθητικότητας (Sensory System). Σε αυτή τη σύγκριση αναφερόμαστε διότι έχει πολύ μεγάλη σημασία για την καλύτερη κατανόηση της λειτουργικότητας του ΑΝΣ.

Πιο συγκεκριμένα, λειτουργικά η αισθητικότητα αποτελεί τη βάση της επικοινωνίας του οργανισμού με το περιβάλλον του, διότι διαμέσου της αισθητικότητας ο οργανισμός αποκτά και έρχεται σε μία συνειδητή και εκούσια επικοινωνία κατά την οποία πληροφορίες και μηνύματα, με τη μορφή συγκεκριμένων ερεθισμάτων, τα αντιλαμβάνεται, τα επεξεργάζεται και στα οποία με δεδομένο τρόπο ανταποκρίνεται. Η επικοινωνία αυτή καθίσταται δυνατή μέσω των εξωτερικών και των ιδιοδεκτικών υποδοχέων της αίσθησης καθώς και μέσω των ειδικών αισθητηριακών οργάνων και συστημάτων.

Αντιθετικά, η σωστή, επαρκής και ανάλογα με τις εκάστοτε βιολογικές ανάγκες λειτουργία των εσωτερικών οργάνων του οργανισμού επιτυγχάνεται από την εύρυθμη και οργανωμένη λειτουργία του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος. Κατ` αυτόν τον τρόπο ρυθμίζεται  η ομαλή συνεργασία και λειτουργία των διαφόρων και διαφορετικών σπλαχνικών οργάνων μεταξύ τους η οποία πραγματοποιείται ακούσια, χωρίς την ιδία θέληση και απόφαση και η οποία αποτελεί την ικανή και αναγκαία συνθήκη για την επιβίωση του οργανισμού. Ο μεταβολισμός, η πέψη των τροφών, η λειτουργία εξωκρινών και ενδοκρινών αδένων, η λειτουργία του καρδιαγγειακού συστήματος, η ρύθμιση της θερμοκρασίας του σώματος αποτελούν μόνο παραδείγματα λειτουργικής δράσης του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος που εξασφαλίζουν την ομοιόσταση του οργανισμού και κατ` επέκταση την ικανότητα του «ζειν».

Η λειτουργική οργάνωση του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος

Η ρύθμιση της ομοιόστασης του οργανισμού παρουσιάζει μία αυτόνομη λειτουργία η οποία, κατά βάση, δεν υπάγεται και δεν κατευθύνεται από τη θέλησή μας. Η λειτουργική δομή, η εκτέλεση και η ολοκλήρωση των τελικών νευρικών διεργασιών δεν πραγματοποιούνται απομονωμένα ή αποκλεισμένα από το υπόλοιπο σύνολο του οργανισμού και των λειτουργιών του. Το ΑΝΣ εργάζεται ώστε να ρυθμίζει και να τροποποιεί τις λειτουργίες των σπλαχνικών οργάνων έτσι ώστε αυτές, κάθε φορά, να προσαρμόζονται εύρυθμα και να εκπληρώνουν τις ανάγκες και τις απαιτήσεις του οργανισμού.

Εδώ πρέπει να σημειώσουμε με έμφαση ότι το ΑΝΣ εμφανίζει μία λειτουργική σχέση και επικοινωνία με τους ενδοκρινείς αδένες (ή με το Σύστημα των Ενδοκρινών Αδένων ή Ορμονικό Σύστημα). Αυτός ο λειτουργικός συσχετισμός συνίσταται στο ότι και τα δύο συστήματα χρησιμοποιούν ειδικές και συγκεκριμένες ουσίες, που σε πολλές περιπτώσεις είναι και όμοιες, για να επιτελέσουν το λειτουργικό τους ρόλο και σκοπό. Οι ουσίες αυτές, στο σύστημα των ενδοκρινών αδένων λειτουργούν ως ορμόνες και εκκρίνονται στο αίμα ενώ στο ΑΝΣ λειτουργούν ως νευροδιαβιβαστές που παράγονται και εκκρίνονται από τους νευράξονες των νευρικών κυττάρων του ΑΝΣ πολύ κοντά στην περιοχή και στην επιφάνεια του τελικού οργάνου-στόχου. Στο σημείο αυτό γνωρίζουμε άλλο ένα βασικό ειδοποιό χαρακτηριστικό που διαφοροποιεί το Αυτόνομο Νευρικό Σύστημα, ότι δηλαδή αυτό δεν εμφανίζει συνάψεις (ή δεν έρχεται σε σύναψη) με το τελικό όργανο που νευρώνει, όπως συμβαίνει με το λειτουργικό νευρικό σύστημα της κινητικότητας και της αισθητικότητας. Τα νευρικά κύτταρα του ΑΝΣ παρουσιάζουν μία εκκριτική δραστηριότητα και προσομοιάζουν, ως προς αυτή τη λειτουργία, με τα κύτταρα των ενδοκρινών αδένων. Οι ουσίες-νευροδιαβιβαστές του ΑΝΣ επιδρούν στον κυτταρικό μεταβολισμό και στη λειτουργία του ιστού που νευρώνουν, τροποποιώντας ή ενεργοποιώντας, κατ` αυτόν τον τρόπο, τις ειδικές κυτταρικές ενέργειες, όπως είναι π.χ. η σύσπαση των λείων μυϊκών ινών.

Ο Υποθάλαμος και η λειτουργία του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος

Στον υποθάλαμο όπου τοπογραφικά και λειτουργικά εντοπίζεται η ανώτατη νευροανατομική και λειτουργική βαθμίδα καθώς και η απόλυτη συνεργασία αυτόνομου και ενδοκρινικού συστήματος, κάνουμε λόγο για νευροεκκριτική λειτουργία.

Κάθε κύτταρο του ανθρώπινου οργανισμού και κυρίως των εσωτερικών οργάνων, όντας εφοδιασμένο με συγκεκριμένα κυτταρικά οργανίδια και την ικανότητα παραγωγής βιοχημικών ουσιών, όπως π.χ. πρωτεΐνες, είναι ικανό να έχει και να διατηρεί μία αυτόνομη λειτουργία. Η δράση του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος δεν έγκειται στην παραγωγή, στην έναρξη ή στην κινητοποίηση των (στοιχειωδών) κυτταρικών εργασιών αλλά στη λειτουργική τροποποίηση (αύξηση ή μείωση) αυτών των ειδικών κυτταρικών εργασιών ώστε να εξασφαλίζεται η ομοιόσταση, η λειτουργική επάρκεια και η φυσιολογία του οργανισμού. Κατ` αυτόν τον τρόπο, πρέπει να καταστεί σαφές και κατανοητό ότι το ΑΝΣ αποτελεί ανατομικά και λειτουργικά μία μονάδα η οποία τοπογραφικά έχει ένα κεντρικό τμήμα στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (ΚΝΣ) και ένα περιφερικό τμήμα εκτός του ΚΝΣ, στην περιφέρεια, τα οποία έχουν νευρωνική σχέση και επικοινωνία μεταξύ τους.

Τα τρία τοπογραφικά επίπεδα λειτουργίας του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος

Στο Αυτόνομο Νευρικό Σύστημα διακρίνουμε τρία τοπογραφικά επίπεδα λειτουργίας, τα οποία είναι 1)το νωτιαιοκαλυπτρικό επίπεδο, 2)το περιφερικό επίπεδο  και 3)το πρόσθιο εγκεφαλικό επίπεδο λειτουργίας.

1).Το νωτιαιοκαλυπτρικό επίπεδο λειτουργίας

Το νωτιαιοκαλυπτρικό (spinotegmental) επίπεδο, το οποίο τοπογραφικά απαρτίζεται από τους πυρήνες (ή τις ομάδες των πυρήνων) του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος που ανευρίσκονται στο Νωτιαίο Μυελό και στο Εγκεφαλικό Στέλεχος μέχρι την Καλύπτρα (Tegmentum) του Μεσεγκεφάλου, υποδιαιρείται λειτουργικά στο Συμπαθητικό και στο Παρασυμπαθητικό Αυτόνομο Νευρικό Σύστημα που μαζί αποτελούν το Σπλαχνοκινητικό Σύστημα. Το Συμπαθητικό και το Παρασυμπαθητικό Αυτόνομο Νευρικό Σύστημα έχουν διαφορετική τοπογραφική εντόπιση στο ΚΝΣ. Πιο συγκεκριμένα, οι νευρώνες για το Συμπαθητικό Σύστημα λειτουργίας βρίσκονται στο πλάγιο κέρας του Νωτιαίου Μυελού στα επίπεδα Α8 έως Θ12 (ή Ο2/Ο3). Οι νευρώνες για το Παρασυμπαθητικό Σύστημα λειτουργίας εντοπίζονται στο εγκεφαλικό στέλεχος και στο πλάγιο κέρας της ιερής μοίρας του νωτιαίου μυελού, στα επίπεδα Ι1 έως Ι3 ή (κατά άλλη βιβλιογραφία) στα επίπεδα Ι2 έως Ι4. Στο εγκεφαλικό στέλεχος οι πυρήνες του Παρασυμπαθητικού απαρτίζονται από τον παραπληρωματικό πυρήνα (ή πυρήνα Edinger-Westphal) καθώς και από τον κάτω (παρα)κεντρικό μεσεγκεφαλικό πυρήνα (ή πυρήνα Perlia) του κοινού κινητικού νεύρου, από τον άνω και τον κάτω σιελογόνο πυρήνα και από το ραχιαίο πυρήνα του πνευμονογαστρικού νεύρου.

Εδώ, στο σημείο αυτό, θα αναφερθούμε και σε τρεις πολύ βασικές διαφορές που υπάρχουν μεταξύ του Συμπαθητικού και του Παρασυμπαθητικού λειτουργικού συστήματος. Πιο συγκεκριμένα οι διαφορές αυτές σχετίζονται:

α).Με τη θέση των (περιφερικών) γαγγλίων όπου μετά από σύναψη των νευρώνων στα περιφερικά γάγγλια (ή εντός των περιφερικών γαγγλίων) διακρίνουμε τους προγαγγλιακούς από τους μεταγαγγλιακούς νευρώνες. Η διαφορετική τοπογραφία των γαγγλίων συνεπάγεται, μεταξύ των δύο λειτουργικών συστημάτων, και μία διαφορά στο μήκος μεταξύ των προγαγγλιακών και των μεταγαγγλιακών νευραξόνων.

β).Με το μεταγαγγλιακό νευροδιαβιβαστή δηλαδή με το νευροδιαβιβαστή από το νευράξονα προς το όργανο υποδοχής. Για το Συμπαθητικό Σύστημα ο νευροδιαβιβαστής, από το νευράξονα προς το όργανο υποδοχής, είναι η νοραδρεναλίνη και για το Παρασυμπαθητικό η ακετυλοχολίνη (με μουσκαρινικού τύπου υποδοχείς). Εξαίρεση αποτελεί η συμπαθητική νεύρωση των ιδρωτοποιών αδένων στους οποίους νευροδιαβιβαστής δεν είναι η νοραδρεναλίνη αλλά είναι και εδώ η ακετυλοχολίνη (με μουσκαρινικού τύπου υποδοχείς). Επίσης και στα δύο συστήματα ο προγαγγλιακός νευροδιαβιβαστής είναι η ακετυλοχολίνη (με νικοτινικού τύπου υποδοχείς).

γ).Με τη λειτουργία και την επίδραση που ασκούν στα όργανα υποδοχής. Πιο συγκεκριμένα και αναφορικά με τη λειτουργία των δύο συστημάτων πρέπει να αναφέρουμε ότι τα δύο συστήματα εμφανίζουν μεταξύ τους μία ανταγωνιστική δράση στο όργανο-στόχο που νευρώνουν. Αυτή όμως η μεμονωμένα ανταγωνιστική δράση για το κάθε (σπλαχνικό) όργανο συνεπάγεται μία, στο σύνολό της και σε λειτουργική σχέση και με το ενδοκρινικό σύστημα, εντελώς «συν-εργατική» και «συν-αγωνιστική» δράση για την ομαλή και φυσιολογική λειτουργία του οργανισμού.

Κατ` αυτόν τον τρόπο το Συμπαθητικό Σύστημα, γενικά, ασκεί μία δράση έντονης ενέργειας και απόδοσης, μία δράση κατανάλωσης των ενεργειακών αποθεμάτων του οργανισμού, μία δράση που ανταποκρίνεται και αντεπεξέρχεται σε σωματικές και συναισθηματικές (ή γενικότερα ψυχικές και συνειδησιακές) αγχογόνες καταστάσεις.

Το Παρασυμπαθητικό Σύστημα φροντίζει με τη δράση του για την ανανέωση των ενεργειακών αποθεμάτων του οργανισμού, φροντίζει ώστε οι λειτουργίες του οργανισμού, όταν δεν υφίσταται ειδικό ερέθισμα, να εκτελούνται «εργονομικά» και γενικότερα αποτελεί τον καταστολέα της ενεργειακής έντασης για τον οργανισμό.

Για την καλύτερη κατανόηση της δράσης του Συμπαθητικού και του Παρασυμπαθητικού λειτουργικού συστήματος θα εστιάσουμε σε ορισμένα πολύ χαρακτηριστικά παραδείγματα. Έτσι, π.χ. η ενεργοποίηση του Συμπαθητικού προκαλεί μία θετική χρονοτρόπο, βαθμοτρόπο, ινοτρόπο και δρομοτρόπο δράση στην καρδιά ενώ η δράση του Παρασυμπαθητικού έχει ως αποτέλεσμα μία αρνητική χρονοτρόπο, βαθμοτρόπο, ινοτρόπο και δρομοτρόπο δράση. Το Παρασυμπαθητικό προκαλεί μία αύξηση της περισταλτικότητας του εντέρου και των εκκρίσεων των αδένων του πεπτικού συστήματος ενώ το Συμπαθητικό καταστέλλει την κινητικότητα του εντέρου και τις εκκρίσεις των αδένων του πεπτικού συστήματος.

Συμπερασματικά μπορούμε να αναφέρουμε ότι το Συμπαθητικό έχει μία εργοτρόπο δράση ενώ το Παρασυμπαθητικό παρουσιάζει μία τροφοτρόπο λειτουργία.

Στο σημείο αυτό και ως προς την εκτέλεση της λειτουργίας των δύο συστημάτων θα κάνουμε δύο ιδιαιτέρως σημαντικές επισημάνσεις.

Πρώτη επισήμανση είναι ότι το Παρασυμπαθητικό Σύστημα εργάζεται περισσότερο επιλεκτικά όσον αφορά στα όργανα υποδοχής που νευρώνει ενώ το Συμπαθητικό Σύστημα, όταν ενεργοποιείται, ενεργοποιείται πλήρως και στην ολότητά του. Αυτή η πολύ σημαντική διαφορά σχετίζεται με το γεγονός ότι οι μεταγαγγλιακοί νευρώνες του Παρασυμπαθητικού βρίσκονται πολύ κοντά ή μέσα στα όργανα που νευρώνουν και κατ` αυτόν τον τρόπο περιορίζεται η απόκλιση στη μετάδοση του νευρικού ερεθίσματος προς το όργανο-στόχος.

Δεύτερη επισήμανση είναι ότι το Παρασυμπαθητικό Σύστημα δεν συμμετέχει στην αυτόνομη νεύρωση των άκρων, του κορμού, του δέρματος και των αγγείων αλλά μόνο το Συμπαθητικό, το οποίο με διαφορετικούς τύπους εξασφαλίζει την αυτόνομη νεύρωση των άκρων, των ιδρωτοποιών αδένων, των τριχών και των αγγείων.

Στο νωτιαιοκαλυπτρικό επίπεδο λειτουργίας του Αυτονόμου Νευρικού Συστήματος πρέπει να περιγράψουμε και τα αυτόνομα κέντρα λειτουργίας του εγκεφαλικού στελέχους, από τον Προμήκη Μυελό μέχρι το Μεσεγκέφαλο, που βρίσκονται στη Δικτυωτή Ουσία (Formatio reticularis FR ή Reticular Formation RF).

Η δικτυωτή ουσία, που επεκτείνεται από τον υποθάλαμο μέχρι και την αυχενική μοίρα του νωτιαίου μυελού, διανύοντας το εγκεφαλικό στέλεχος κατά μήκος, αποτελεί ένα σύνολο νευρώνων το οποίο κατά τόπους παρουσιάζει μία επιπλέον αθροιστική και ομαδοποιημένη παρουσία και το οποίο στο σύνολό του εμφανίζει μία ιδιαιτέρως πολύπλοκη νευρωνική δικτύωση.

Στη δικτυωτή ουσία του μεσεγκεφάλου και του εγκεφαλικού στελέχους βρίσκονται πολυάριθμα αυτόνομα κέντρα ή αυτόνομοι πυρήνες οι οποίοι λειτουργικά επηρεάζονται, ρυθμίζονται ή κατευθύνονται από τον υποθάλαμο. Αυτούς τους αυτόνομους πυρήνες λειτουργίας μπορούμε να τους κατηγοριοποιήσουμε ή να τους κατατάξουμε σε τρεις κύριες ομάδες:

Α).Η πρώτη ομάδα (I) εντοπίζεται στο κατώτερο τμήμα του εγκεφαλικού στελέχους, τοπογραφικά κυρίως γύρω και περιφερικά από τους πυρήνες του πνευμονογαστρικού νεύρου αλλά και από τους πυρήνες του γλωσσοφαρυγγικού και του υπογλώσσιου νεύρου. Η ομάδα αυτή λειτουργικά σχετίζεται με τις αυτόνομες λειτουργίες των σπλάχνων και του πεπτικού συστήματος, του κυκλοφορικού ή αγγειοκινητικού καθώς και του αναπνευστικού συστήματος. Πιο συγκεκριμένα, από αυτά τα φυτικά κέντρα λειτουργίας κατευθύνονται και επηρεάζονται οι αυτόνομες λειτουργίες, π.χ. της καρδιάς, των αγγείων, της αναπνοής, της αρτηριακής πίεσης και της ρύθμισης του pH του αίματος. Επιπλέον οι πυρήνες αυτής της ομάδας είναι υπεύθυνοι για την οργάνωση, το συντονισμό και τη συνεργασία με πυρήνες που σχετίζονται με αντανακλαστικές κινήσεις κατά τη μεταφορά της τροφής, όπως π.χ. κατά την κατάποση ή κατά τον εμετό.

Β).Η δεύτερη ομάδα (II) ανευρίσκεται άνωθεν της πρώτης ομάδας, τοπογραφικά γύρω και περιφερικά από τους πυρήνες του τρίδυμου νεύρου, του προσωπικού και του αιθουσαιοκοχλιακού (ή στατοακουστικού) νεύρου. Η ομάδα II επιτελεί τον ανώτερο συντονισμό του αναπνευστικού και του κυκλοφορικού συστήματος και επιπλέον την αυτόνομη λειτουργική συσχέτιση αυτών των συστημάτων με τη λήψη της τροφής, π.χ. τη μάσηση, καθώς και με τον αιθουσαίο και ακουστικό προσανατολισμό του ατόμου.

Γ).Τέλος η τρίτη ομάδα (III) αυτόνομων πυρήνων λειτουργίας βρίσκεται στο μεσεγκέφαλο και γειτνιάζει με τους πυρήνες του κοινού κινητικού και του τροχιλιακού νεύρου. Η τρίτη ομάδα λειτουργικά σχετίζεται με τον ανώτερο συντονισμό των αυτόνομων λειτουργιών και αυτών σε συσχέτιση και με τον οπτικό προσανατολισμό του ατόμου.

Ολοκληρώνοντας το νωτιαιοκαλυπτρικό επίπεδο λειτουργίας πρέπει να αναφερθούμε και σε λειτουργίες του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος που εκτελούνται με τη μορφή αντανακλαστικών.

Τα αντανακλαστικά τόξα στο ΑΝΣ παρουσιάζουν μία πολυπλοκότητα και ως προς την περιγραφή τους είναι δυσκολότερο προσπελάσιμα σε σχέση με τα μονοσυναπτικά και τα πολυσυναπτικά αισθητικοκινητικά αντανακλαστικά.

Πριν μιλήσουμε για τα αντανακλαστικά στο ΑΝΣ στο νωτιαιοκαλυπτρικό επίπεδο λειτουργίας θα περιγράψουμε, πολύ σύντομα, το Σπλαχνοαισθητικό Σύστημα, ως ένα ιδιαίτερο τμήμα του Νευρικού Συστήματος το οποίο αποτελεί ένα ξεχωριστό σύστημα αισθητικότητας το οποίο δεν ανήκει ούτε στο Συμπαθητικό ούτε στο Παρασυμπαθητικό Αυτόνομο Νευρικό Σύστημα. Άλλωστε ο ανατομικός και λειτουργικός διαχωρισμός τοπογραφικών περιοχών του νωτιαιοκαλυπτρικού επιπέδου του ΑΝΣ σε «Συμπαθητικό» και σε «Παρασυμπαθητικό» αναφέρεται αποκλειστικά και μόνο στο φυγόκεντρο σκέλος (efferent ή εν προκειμένω visceroefferent ή visceromotor) του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος και σε καμία περίπτωση σε όλη τη δομή, οργάνωση και λειτουργία αυτού. Έτσι, στο κεντρομόλο σκέλος (afferent ή visceroafferent ή viscerosensible) του ΑΝΣ δεν είναι δυνατή μία τέτοια διαφοροποίηση ή ένας τέτοιος διαχωρισμός.

Το Σπλαχνοαισθητικό Σύστημα μεταφέρει ερεθίσματα από τα σπλάχνα, όπως π.χ. τη συγκέντρωση του οξυγόνου στο αίμα, το pH του αίματος, την τάση των λείων μυϊκών ινών, την κατάσταση πλήρωσης κοίλων σπλαχνικών οργάνων (όπως του στομάχου, της ουροδόχου κύστεως ή του ορθού), ή πόνο από σπλαχνικά όργανα (σπλαχνικό πόνο). Ένα μέρος των μηνυμάτων και πληροφοριών από τα σπλαχνικά όργανα που σε περιφερικό επίπεδο άγονται από το Σπλαχνοαισθητικό Σύστημα, μεταφέρονται διαμέσου κεντρομόλων οδών του ΚΝΣ στο φλοιό του εγκεφάλου όπου καταλήγουν να γίνουν συνειδητώς αντιληπτά, όπως π.χ. η αίσθηση της πλήρωσης της ουροδόχου κύστεως ή του ορθού. Από περιοχές του κινητικού φλοιού του εγκεφάλου (και κυρίως από την προκινητική περιοχή) άρχεται η φυγόκεντρος οδός που, καταλήγοντας σε α- και γ-κινητικούς νευρώνες του νωτιαίου μυελού, ελέγχει τον τόνο και την εκούσια κίνηση των έξω σφιγκτήρων (γραμμωτοί μύες), επηρεάζοντας κατ` αυτόν τον τρόπο και ως ένα βαθμό ελέγχοντας, την έκλυση ή την ολοκλήρωση ενός αντανακλαστικού τόξου του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος, όπως θα δούμε και πιο κάτω.   

Πολλές όμως πληροφορίες που μεταφέρονται με το Σπλαχνοαισθητικό Σύστημα, όπως π.χ. αυτές που σχετίζονται με την αρτηριακή πίεση του αίματος, με τον κορεσμό του αρτηριακού αίματος σε οξυγόνο ή με το pH του αίματος δεν φτάνουν σε φλοιϊκές δομές του εγκεφάλου, παραμένουν σε επίπεδο νωτιαίου μυελού ή εγκεφαλικού στελέχους, μεταφέρονται σε νευρώνες του Συμπαθητικού και του Παρασυμπαθητικού, συμμετέχοντας κατ` αυτόν τον τρόπο σε αντανακλαστικά τόξα του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος.

Με τη συμμετοχή του Σπλαχνοαισθητικού Συστήματος στα αντανακλαστικά τόξα του ΑΝΣ εκφράζεται και η λειτουργική σχέση με αυτό. Τέτοια αντανακλαστικά τόξα του ΑΝΣ  είναι:

• Τα σπλαχνικά (ή σπλαχνοσπλαχνικά) αντανακλαστικά. Μέσω αυτών των αντανακλαστικών το Αυτόνομο Νευρικό Σύστημα  ρυθμίζει, τροποποιεί και επηρεάζει τη λειτουργία των εσωτερικών (σπλαχνικών) οργάνων, των αγγείων και των αδένων. Ως παράδειγμα μπορούμε να αναφέρουμε τη μείωση της συγκέντρωσης του οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα η οποία προκαλεί αύξηση του ρυθμού της αναπνοής ή την πτώση της αρτηριακής πίεσης (αρτηριακή υπόταση) η οποία οδηγεί σε αντανακλαστική και αντιρροπιστική αύξηση της καρδιακής συχνότητας καθώς και σε αύξηση του τόνου των αγγείων στο αρτηριακό σκέλος.  Συμπληρωματικά επίσης να τονίσουμε εδώ ότι, ενώ τα σπλαχνικά αντανακλαστικά πραγματοποιούνται, όπως αναφέραμε κατά κανόνα, κάτω από το επίπεδο της συνείδησης, παρ` όλα αυτά, είναι δυνατόν σε μερικά από αυτά να υπάρχει και συνειδητή ή θεληματική συμμετοχή, όπως είναι π.χ. στο αντανακλαστικό της ούρησης ή της αφόδευσης όπου μπορούν να επηρεαστούν και (εν μέρει) να κατασταλούν ή να ενισχυθούν. Η συνειδητή συμμετοχή που εκφράζεται και εκδηλώνεται διαμέσου του κινητικού συστήματος έχει την αρχή της και το ανατομικό της υπόστρωμα στον κινητικό φλοιό του εγκεφάλου (και κυρίως στην προμετωπιαία περιοχή).    
• Τα σπλαχνοδερματικά αντανακλαστικά. Αυτά τα αντανακλαστικά αποτελούν μία ειδική κατηγορία των σπλαχνικών αντανακλαστικών. Έτσι, κεντρομόλες πληροφορίες σπλαχνικών οργάνων έρχονται σε σύναψη, στο ίδιο νωτιαίο επίπεδο, με φυγόκεντρες νευρικές ίνες του Συμπαθητικού που νευρώνουν το δέρμα. Κατ` αυτόν τον τρόπο μπορεί να εκδηλωθεί μία ερυθρότητα ή μία ωχρότητα του δέρματος ή ακόμα και μία αύξηση της έκκρισης των ιδρωτοποιών αδένων καθώς και μία ενεργοποίηση-σύσπαση των ανορθωτήρων μυών των τριχών.

Στο σημείο αυτό θα περιγράψουμε και την ειδική κατηγορία του προβαλλόμενου πόνου. Σε παθήσεις εσωτερικών οργάνων είναι δυνατόν να εκδηλώνεται πόνος ή/και δερματική (υπερ)ευαισθησία σε συγκεκριμένες εξωτερικές περιοχές του σώματος ή σε περιοχές του δέρματος, όπως π.χ. μπορεί να εκδηλωθεί πόνος στην περιοχή του δεξιού ώμου σε παθήσεις ή σε κωλικό της χοληδόχου κύστεως. Κατ` αυτόν τον τρόπο, συνολικά, έχουν διαπιστωθεί και εξακριβωθεί για παθήσεις συγκεκριμένων (σπλαχνικών) οργάνων εντοπισμένες περιοχές του δέρματος στις οποίες προβάλλεται ο πόνος. Αυτές οι περιοχές είναι γνωστές και ως ζώνες Head (ή Head-Zones).

• Τα σπλαχνοκινητικά αντανακλαστικά. Σε αυτά, σπλαχνοαισθητικοί νευρώνες έρχονται σε σύναψη, διαμέσου παράπλευρων νευρώνων, με α-κινητικούς νευρώνες στο ίδιο επίπεδο του νωτιαίου μυελού. Ως αποτέλεσμα προκαλείται μυϊκή σύσπαση του μυϊκού τοιχώματος  στην περιοχή του πάσχοντος σπλαχνικού οργάνου, όπως π.χ. συμβαίνει στην περίπτωση μίας οξείας σκωληκοειδίτιδας.
• Και τέλος τα δερματοσπλαχνικά αντανακλαστικά κατά τα οποία δερματικές αισθητικές νευρικές ίνες που άγουν αισθήσεις πόνου, θερμοκρασίας, πίεσης και αφής έρχονται σε σύναψη με φυγόκεντρους νευρώνες του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος στο ίδιο επίπεδο του νωτιαίου μυελού και διαμέσου αυτών μπορούν να επηρεάσουν τη λειτουργία των σπλαχνικών οργάνων. Σε αυτή την αντανακλαστική λειτουργία βασίζονται και πολλές φυσικοθεραπευτικές μέθοδοι θεραπευτικής αποκατάστασης 

2).Το περιφερικό επίπεδο λειτουργίας

Το περιφερικό επίπεδο λειτουργίας απαρτίζεται από τους προγαγγλιακούς νευρώνες, από τα γάγγλια του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος (παρασπονδυλικά, προσπονδυλικά και εντός των σπλαχνικών οργάνων) καθώς και από τα νευρικά πλέγματα του ΑΝΣ. Αναφερόμενοι στο περιφερικό επίπεδο λειτουργίας θα μελετήσουμε σε αυτό το επίπεδο την οργανωτική και λειτουργική δομή του Σπλαχνοκινητικού συστήματος δηλαδή του Συμπαθητικού και του Παρασυμπαθητικού.

Στο κινητικό σύστημα, ο 2^ος κινητικός νευρώνας (περιφερικός νευρώνας) από τους κινητικούς πυρήνες του νωτιαίου μυελού (πρόσθιο κέρας) ή από τους κινητικούς πυρήνες των εγκεφαλικών νεύρων έρχεται κατευθείαν σε σύναψη με το μυ που νευρώνει, χωρίς καμία άλλη ενδιάμεση νευρωνική επικοινωνία. Αντίθετα, οι νευράξονες του Σπλαχνοκινητικού Συστήματος (Συμπαθητικού και Παρασυμπαθητικού), προερχόμενοι από το ΚΝΣ, έρχονται σε νευρωνική σύναψη με δεύτερο σπλαχνοκινητικό νευρώνα στα περιφερικά γάγγλια του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος. Γι` αυτό το λόγο στο Σπλαχνοκινητικό Σύστημα (Συμπαθητικό και Παρασυμπαθητικό) αναφερόμαστε σε προγαγγλιακούς και σε μεταγαγγλιακούς νευρώνες.

Τα περικάρυα των προγαγγλιακών νευρώνων του συμπαθητικού στο ΚΝΣ ανευρίσκονται, όπως έχουμε αναφέρει, στο πλάγιο κέρας του νωτιαίου μυελού, στα επίπεδα Α8 έως Θ12. Οι νευράξονες εξέρχονται από την πρόσθια κινητική ρίζα και πορεύονται στο νωτιαίο νεύρο από το οποίο εξέρχονται και διαμέσου των λευκών αναστομωτικών κλάδων πορεύονται προς τη συμπαθητική άλυσο. Η συμπαθητική άλυσος βρίσκεται εκατέρωθεν δηλαδή και από τις δύο πλευρές της σπονδυλικής στήλης, παρασπονδυλικά και αποτελείται από 22 έως 23 γάγγλια τα οποία συνδέονται μεταξύ τους με τους διαγαγγλιακούς κλάδους. Και οι δύο συμπαθητικές άλυσοι, εκατέρωθεν της σπονδυλικής στήλης, συνενώνονται στο κάτω μέρος της σπονδυλικής στήλης σε ένα μονήρες γάγγλιο.

Οι σπλαχνοκινητικές συμπαθητικές προγαγγλιακές νευρικές ίνες από τη συμπαθητική άλυσο είναι δυνατόν να ακολουθήσουν τέσσερις (4) πιθανές πορείες:

• Μερικές από αυτές τις νευρικές ίνες έρχονται σε σύναψη στη συμπαθητική άλυσο απ` όπου κατόπιν ως μεταγαγγλιακές νευρικές ίνες του δεύτερου συμπαθητικού σπλαχνοκινητικού νευρώνα εξέρχονται ως αυτόνομα νεύρα του συμπαθητικού και πορεύονται προς τα περιφερικά πλέγματα του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος (κοντά στα σπλαχνικά όργανα) ή πορεύονται μαζί με (μεγάλες) αρτηρίες όπου και σχηματίζουν συμπαθητικά πλέγματα γύρω από αυτές, όπως είναι π.χ. το καρωτιδικό πλέγμα της έσω καρωτίδας.
• Μερικές άλλες από αυτές τις νευρικές ίνες, αφού έρθουν σε σύναψη στη συμπαθητική άλυσο, εξέρχονται πάλι ως μεταγαγγλιακές νευρικές ίνες οι οποίες, διαμέσου των φαιών αναστομωτικών κλάδων, εισέρχονται στα νωτιαία νεύρα. Κατόπιν πορεύονται με τα νωτιαία νεύρα για να καταλήξουν μαζί με αυτά, στο αντίστοιχο δερμοτόμιο, υπινιακά, στον τράχηλο και στον αυχένα, στο τοίχωμα του κορμού και στα άκρα όπου νευρώνουν αγγεία, ιδρωτοποιούς αδένες και τους ανορθωτήρες μύες των τριχών.
• Κάποιες άλλες προγαγγλιακές νευρικές ίνες δεν έρχονται σε σύναψη με το γάγγλιο της συμπαθητικής αλύσου στο οποίο εισέρχονται, εξερχόμενες κατευθείαν από το νωτιαίο νεύρο, αλλά πορεύονται, διαμέσου των διαγαγγλιακών αναστομωτικών κλάδων, προς επόμενα γάγγλια της συμπαθητικής αλύσου προς τα άνω ή προς τα κάτω, όπου εκεί έρχονται σε σύναψη με το δεύτερο συμπαθητικό νευρώνα.
• Τέλος οι προγαγγλιακές συμπαθητικές νευρικές ίνες που προορίζονται για να νευρώσουν σπλαχνικά όργανα της κοιλιακής χώρας και της πυέλου δεν έρχονται σε σύναψη στα γάγγλια της συμπαθητικής αλύσου αλλά, απλώς διερχόμενες και εξερχόμενες από αυτά, πορεύονται προς τα σπλάχνα της κοιλιακής χώρας και της πυέλου, όπου εκεί στα προσπονδυλικά γάγγλια (της κοιλιακής χώρας και της πυέλου) έρχονται σε σύναψη με το δεύτερο συμπαθητικό νευρώνα και (από τα οποία) εξέρχονται ως μεταγαγγλιακές συμπαθητικές νευρικές ίνες.

Τα περικάρυα των προγαγγλιακών νευρώνων του Παρασυμπαθητικού στο ΚΝΣ εντοπίζονται στο εγκεφαλικό στέλεχος και στο πλάγιο κέρας της ιερής μοίρας του νωτιαίου μυελού, στα επίπεδα Ι1 έως Ι3 ή και κατά άλλη βιβλιογραφία στα επίπεδα Ι2 έως Ι4.

Από την κρανιακή μοίρα του παρασυμπαθητικού δηλαδή από τους παρασυμπαθητικούς πυρήνες του εγκεφαλικού στελέχους, οι προγαγγλιακές παρασυμπαθητικές νευρικές ίνες πορεύονται μαζί με τα αντίστοιχα εγκεφαλικά νεύρα στα τέσσερα γάγγλια του παρασυμπαθητικού που βρίσκονται στον κρανιακό χώρο και είναι υπεύθυνα για την παρασυμπαθητική σπλαχνική νεύρωση της κεφαλής. Αυτά τα γάγγλια είναι το ακτινωτό γάγγλιο (Ggl. ciliare), το πτερυγοϋπερώιο (Ggl.pterigopalatinum), το υπογνάθιο (Ggl. submandibulare) και το ωτιαίο γάγγλιο (Ggl.oticum). Από αυτά εξέρχονται οι μεταγαγγλιακές παρασυμπαθητικές νευρικές ίνες που νευρώνουν τα όργανα της κεφαλής.

Το πνευμονογαστρικό νεύρο (N.vagus) είναι το νεύρο που άγει προγαγγλιακές νευρικές ίνες από πυρήνες του Παρασυμπαθητικού που βρίσκονται στο εγκεφαλικό στέλεχος προς τα σπλάχνα του θώρακα (ή της θωρακικής κοιλότητας) και της κοιλιακής χώρας. Η παρασυμπαθητική νεύρωση με προγαγγλιακές νευρικές ίνες του πνευμονογαστρικού οριοθετείται μέχρι (περίπου) την αριστερή κολική καμπή και συγκεκριμένα μέχρι το σημείο Cannon-Böhm.

Οι παρασυμπαθητικοί κλάδοι του πνευμονογαστρικού νεύρου έρχονται σε σύναψη με γάγγλια που βρίσκονται (πολύ) κοντά στα (σπλαχνικά) όργανα που νευρώνουν, μέσα στα πλέγματα του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος ή και στα αναφερόμενα ως ενδοτοιχωματικά γάγγλια των οργάνων. Από αυτά τα γάγγλια εξέρχονται οι μεταγαγγλιακές νευρικές ίνες του Παρασυμπαθητικού.

Οι προγαγγλιακές νευρικές ίνες που προέρχονται από τη νωτιαία μοίρα του Παρασυμπαθητικού νευρώνουν τα όργανα της κοιλιακής χώρας πέραν του σημείου Cannon-Böhm καθώς και τα σπλάχνα της πυέλου. Οι παρασυμπαθητικές ίνες έρχονται σε σύναψη με γάγγλια που και εδώ, βρίσκονται κοντά στα σπλαχνικά όργανα, στα πλέγματα του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος των σπλαχνικών οργάνων ή τέλος στα ενδοτοιχωματικά γάγγλια. Από εδώ προέρχονται οι μεταγαγγλιακές παρασυμπαθητικές νευρικές ίνες.

Στο σημείο αυτό να επαναλάβουμε μία επισήμανση ότι το Παρασυμπαθητικό Σύστημα δεν νευρώνει τις λείες μυϊκές ίνες των αγγείων οι οποίες νευρώνονται μόνο από το συμπαθητικό.

Το Παρασυμπαθητικό Σύστημα μπορεί να προκαλέσει ή να συμβάλλει σε μία αγγειοδιαστολή διαμέσου της έκλυσης μονοξειδίου του αζώτου (ΝΟ) από το ενδοθήλιο των αγγείων και αυτό σε ορισμένες (μόνο) περιοχές.

Ολοκληρώνοντας για το περιφερικό επίπεδο λειτουργίας του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος θα αναφερθούμε, συνοπτικά, στα περιφερικά πλέγματα και στο ενδοτοιχωματικό ΑΝΣ. Τα περιφερικά πλέγματα του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος σχηματίζονται, κυρίως, στη θωρακική κοιλότητα και στην κοιλιακή χώρα γύρω από το τοίχωμα ή στο τοίχωμα μεγάλων αγγείων, κυρίως αρτηριακών κλάδων, ή κοντά σε σπλαχνικά όργανα. Σε αυτά τα περιφερικά πλέγματα ανευρίσκουμε ή αυτά απαρτίζονται από συμπαθητικές και παρασυμπαθητικές σπλαχνοκινητικές νευρικές ίνες, από σπλαχνοαισθητικές νευρικές ίνες καθώς και από τα, ήδη αναφερθέντα, προσπονδυλικά συμπαθητικά γάγγλια. Οι νευρικές ίνες που εξέρχονται από αυτά τα περιφερικά πλέγματα του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος πορεύονται, κατευθείαν, προς τα σπλαχνικά όργανα που νευρώνουν. 

Τέλος το ενδοτοιχωματικό νευρικό σύστημα βρίσκεται στο τοίχωμα πολλών σπλαχνικών οργάνων. Εκεί όμως που παρουσιάζει τη μεγαλύτερη επέκταση και δικτύωση είναι στο πεπτικό σύστημα από τον οισοφάγο μέχρι και ολόκληρο το έντερο. Το ενδοτοιχωματικό νευρικό σύστημα απαρτίζεται από ενδοτοιχωματικά νευρικά πλέγματα στα οποία ανευρίσκονται τα ενδοτοιχωματικά γάγγλια καθώς και μεμονωμένα, αυτοφυή και μονήρη νευρικά κύτταρα.

Στο ενδοτοιχωματικό νευρικό σύστημα του πεπτικού συστήματος και κυρίως του εντέρου που καλείται και Εντερικό Νευρικό Σύστημα, καταλήγουν νευρικές ίνες του Συμπαθητικού και του Παρασυμπαθητικού. Αυτές έχουν μία τροποποιητική και ρυθμιστική δράση σε αυτό διότι το Εντερικό Σύστημα παρουσιάζει μία εντελώς αυτόνομη και μεμονωμένη λειτουργία, ακόμα και αν διακοπεί η νευρωνική του επικοινωνία με το Σπλαχνοκινητικό Σύστημα. Έτσι το Συμπαθητικό και το Παρασυμπαθητικό σύστημα ρυθμίζουν κατ` αυτόν τον τρόπο, αλλά δεν παράγουν, τις κινήσεις ή την περισταλτικότητα του εντέρου καθώς και την έκκριση των αδένων του εντερικού τοιχώματος. Χαρακτηριστικό είναι ότι στο Εντερικό Νευρικό Σύστημα υπολογίζεται ότι μπορούμε να αριθμήσουμε περίπου εκατό εκατομμύρια νευρικά κύτταρα.

3).Το πρόσθιο εγκεφαλικό επίπεδο λειτουργίας

Το πρόσθιο εγκεφαλικό επίπεδο λειτουργίας αποτελεί την ανώτατη οργανωτική βαθμίδα του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος και περιλαμβάνει τον υποθάλαμο και το μεταιχμιακό σύστημα (Limbic System). 

Ο υποθάλαμος βρίσκεται κάτωθεν του θαλάμου και οριοθετείται από αυτόν με την υποθαλάμια αύλακα (Sulcus hypothalamicus).  

Η δικτυωτή ουσία, στην οποία αναφερθήκαμε και προηγουμένως, προερχόμενη και επεκτεινόμενη από το (ανώτερο) νωτιαίο μυελό και το εγκεφαλικό στέλεχος, καταλήγει στον υποθάλαμο όπου μπορούμε να διακρίνουμε ένα (πολύ) μεγάλο αριθμό πυρήνων καθώς και ομάδες πυρήνων. Αυτές τις ομάδες των πυρήνων του υποθάλαμου τις κατατάσσουμε σε τρεις ζώνες και πιο συγκεκριμένα στην περικοιλιακή ζώνη, στην εσωτερική (ή έσω) ζώνη που αποτελείται από τρεις ομάδες πυρήνων (πρόσθια, μέση και οπίσθια ομάδα) και είναι και η σημαντικότερη όλων και στην εξωτερική (ή έξω) ζώνη. Ειδικότερα θα αναφερθούμε στη λειτουργία του Υποθάλαμου ως προς το Αυτόνομο Νευρικό Σύστημα καθώς και στις βασικές νευρικές οδούς επικοινωνίας του.

Η διέγερση των πυρήνων της μέσης ομάδας της εσωτερικής ζώνης προκαλεί μία συμπαθητικοτονική (ή συμπαθητικομιμητική) δράση.

Αντίθετα μία διέγερση των πυρήνων της πρόσθιας ομάδας της εσωτερικής ζώνης, όπως επίσης και της εξωτερικής ζώνης προκαλεί μία παρασυμπαθητικοτονική (ή παρασυμπαθητικομιμητική) δράση.

Εδώ όμως πρέπει να επισημάνουμε και με κάθε τρόπο να τονίσουμε ότι ο υποθάλαμός, σε καμία περίπτωση, δεν μπορεί να διαχωριστεί μορφολογικά και λειτουργικά σε μία συμπαθητικομιμητική και σε μία παρασυμπαθητικομιμητική περιοχή. Οι ομάδες των πυρήνων (και οι πυρήνες) του υποθαλάμου παρουσιάζουν μία πολύ εντονότερη και ισχυρότερη λειτουργική διαφοροποίηση. Κατ` αυτόν τον τρόπο και εξαιτίας αυτής της μορφολογικής και λειτουργικής διαφοροποίησης ο υποθάλαμος αποτελεί και είναι, η ανώτατη και η ρυθμιστική βαθμίδα του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος του οποίου η δράση εφαρμόζεται πάντα και στα δύο συστήματα, συμπαθητικό και παρασυμπαθητικό. Έτσι τελικά και στο σύνολό της, για τον οργανισμό, η δράση συμπαθητικού και παρασυμπαθητικού δεν είναι ανταγωνιστική αλλά συνεργατική και «συν-αγωνιστική», όπως έχει επισημανθεί και πιο πάνω. 

Ενδεικτικά θα αναφέρουμε ότι οι σημαντικότερες φυγόκεντροι οδοί του υποθάλαμου με τις οποίες επιδρά και κατοπτεύει το νωτιαιοκαλυπτρικό επίπεδο λειτουργίας, τη δικτυωτή ουσία καθώς και τους πυρήνες του ΑΝΣ στο εγκεφαλικό στέλεχος είναι η νωτιαία επιμήκης δεσμίδα (Fasciculus longitudinalis dorsalis ή δεσμίδα του Schütz) και η έσω τελεγκεφαλική δεσμίδα (Fasciculus telencephalicus medialis).

Άλλη μία πάρα πολύ σημαντική κεντρομόλος οδός για τη λειτουργία του υποθάλαμου είναι η αμφιβληστροειδο-υποθαλαμική οδός (Tractus retinohypothalamicus) από την οπτική οδό προς τον υπερχιασματικό πυρήνα που ρυθμίζει ή συμμετέχει ιδιαιτέρως ενεργά στο συντονισμό βιολογικών ρυθμών, όπως π.χ. του κιρκαδιανού ρυθμού.

Υποθάλαμος και Μεταιχμιακό Σύστημα (Limbic System)

Στο σημείο αυτό θα αναφερθούμε στη λειτουργική και ανατομική σχέση του Υποθάλαμου με το Μεταιχμιακό Σύστημα και ειδικότερα με τον Αμυγδαλοειδή Πυρήνα.

Οι πυρήνες της εξωτερικής ζώνης καθώς και οι οπίσθιοι πυρήνες της εσωτερικής ζώνης (και κυρίως οι μαστοειδείς πυρήνες) του υποθάλαμου έχουν την κύρια επικοινωνία με το μεταιχμιακό σύστημα. Έτσι είναι δυνατή η επίδραση και η επικοινωνία του μεταιχμιακού συστήματος (και μέσω αυτού και του κινητικού και αισθητικού συστήματος του ΚΝΣ) με το ΑΝΣ.

Και πάλι, ενδεικτικά στο σημείο αυτό, θα αναφέρουμε την ψαλίδα του εγκεφάλου (Fornix) ως τη σημαντικότερη ανατομική επικοινωνία του ιπποκάμπιου σχηματισμού με τον υποθάλαμο (μαστοειδείς πυρήνες) καθώς και την τελική ή μεθόριο ταινία (Stria terminalis) ως τη σημαντικότερη μορφολογική επικοινωνία του αμυγδαλοειδούς πυρήνα με τον υποθάλαμο.

Τέλος, απλώς και μόνο, να αναφέρουμε, την ιδιαίτερη επικοινωνία που έχει ο υποθάλαμος με την υπόφυση και βεβαίως με το ορμονικό σύστημα έτσι ώστε στο ανατομικό υπόστρωμα του υποθάλαμου, το Αυτόνομο Νευρικό Σύστημα και το Ορμονικό Σύστημα εμφανίζουν και έχουν την απόλυτη νευρωνική, ανατομική και λειτουργική σχέση μεταξύ τους η οποία εγγυάται την ομοιόσταση, την ισορροπία και την καθ` όλα εύρυθμη λειτουργία του οργανισμού.   

Γενική κλινική θεώρηση και προσέγγιση του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος

Το Αυτόνομο Νευρικό Σύστημα είναι (πολύ) λιγότερο προσπελάσιμο στην κλινική ή νευρολογική εξέταση σε σχέση με το σωματοκινητικό και με το σωματοαισθητικό νευρικό σύστημα ή προκειμένου να αξιολογηθεί απαιτούνται ειδικές δοκιμασίες.      

Η κλινική προσέγγιση του ΑΝΣ βασίζεται περισσότερο στην εκτενή και σωστή λήψη του ιστορικού, σε ορισμένες κλινικές παρατηρήσεις καθώς και σε κάποιες κλινικές δοκιμασίες που θα αναφέρουμε πιο κάτω.

Αρχικά πρέπει να επισημάνουμε ότι μία δυσλειτουργία του ΑΝΣ μπορεί να εκδηλωθεί και να διαγνωσθεί κλινικά σε σχέση με τα τρία τοπογραφικά επίπεδα λειτουργίας. Τα κλινικά ευρήματα δυσλειτουργίας του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος μπορεί να εκδηλωθούν, π.χ. ως δυσλειτουργία της περισταλτικότητας του εντέρου (ή/και του οισοφάγου), της ουροδόχου κύστεως ή των ιδρωτοποιών αδένων. 

Κατ` αυτόν τον τρόπο μία διαταραχή στις φλοιϊκές κινητικές ή/και αισθητικές περιοχές ή στις κεντρικές φυγόκεντρες και κεντρομόλους οδούς προκαλεί έκπτωση ή κατάργηση αυτού του ελέγχου ή αυτής της επίδρασης του σωματοκινητικού συστήματος επάνω στο σπλαχνοκινητικό σύστημα. Ως παράδειγμα μίας τέτοιας διαταραχής μπορούμε να αναφέρουμε την απώλεια του ελέγχου ή τη σωματική δυσλειτουργία στην ούρηση, στην αφόδευση ή στη λειτουργία της αναπνοής.

Διαταραχές στην αυτόνομη νεύρωση και λειτουργία της ουροδόχου κύστεως

Ειδικότερα, πολύ σημαντικές και σχετικά συχνές είναι οι διαταραχές που μπορεί, κατά περίπτωση, να εμφανιστούν στην αυτόνομη λειτουργία της ουροδόχου κύστεως και στη λειτουργία του αντανακλαστικού της ούρησης. Οι διαταραχές αυτές είναι δυνατόν να συμβούν σε ασθένειες ή σε τραύμα του νωτιαίου μυελού, σε ασθένειες του εγκεφάλου, όπως π.χ. σε ανοϊκή συνδρομή (ή άνοια), στη νόσο Parkinson ή στον υδροκέφαλο υπό φυσιολογική πίεση (Normal Pressure Hydrocephalus-NPH) καθώς επίσης και σε ασθένειες που προσβάλλουν το περιφερικό νευρικό σύστημα, όπως π.χ. είναι οι πολυνευροπάθειες. Ονομαστικά αυτές οι διαταραχές είναι:

- Η ουροδόχος κύστη σε καταπληξία ( shock ουροδόχος κύστη, shock urinary bladder) με ακράτεια ούρων εξ υπερπληρώσεως αυτής και η οποία λειτουργικά μπορεί να εξελιχτεί σε δύο κλινικές οντότητες δηλαδή στην υπερδραστήρια ουροδόχο κύστη και στην υποδραστήρια ουροδόχο κύστη.   

- Η δυσυνέργεια ή ασυνέργεια μεταξύ εξωστήρα και σφιγκτήρα μυός (Detrusor-Sphincter-Dyssynergia) της ουροδόχου κύστεως με χαρακτηριστικό εύρημα την αντανακλαστική (ή μικρή ασταθή) ουροδόχο κύστη.

- Η αυτόνομη ουροδόχος κύστη που χαρακτηρίζεται από (χαλαρή) παράλυση του μυϊκού τοιχώματος της ουροδόχου κύστεως       και

- Η μετωπιαία διαταραχή της ούρησης που εκδηλώνεται ως έντονη συχνουρία (πολλακιουρία) ή/και ως ακράτεια ούρων αμέσως μόλις γίνει αντιληπτή η αίσθηση προς ούρηση.

Λοιπές κλινικές εκδηλώσεις σε διαταραχή της λειτουργίας του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος

Στις πολυνευροπάθειες που ως αίτια αυτών μπορούμε να αναφέρουμε, π.χ. το σακχαρώδη διαβήτη (διαβητική πολυνευροπάθεια) ή την επίδραση τοξικών ουσιών (δηλητηρίαση από εστέρες του φωσφορικού οξέως), είναι δυνατόν να προσβληθούν περιφερικές νευρικές ίνες του ΑΝΣ.

Επιπλέον κλινικά ευρήματα που μπορούν να εκδηλωθούν στην περίπτωση προσβολής και διαταραχής στη λειτουργία του ΑΝΣ περιλαμβάνουν τροφικές αλλοιώσεις του δέρματος και των σχηματισμών του. Έτσι η επιδερμίδα του δέρματος εμφανίζεται λεπτότερη (και επιρρεπέστερη σε τραυματισμούς), το υποδόριο στρώμα του λίπους μειώνεται και μπορεί να εκδηλωθούν και δερματικά έλκη που δύσκολα θεραπεύονται. Επίσης, εκδηλώσεις μπορούμε να έχουμε σε αρθρώσεις και σε οστικές περιοχές πλησίον των αρθρώσεων, όπου χαρακτηριστικά διαπιστώνεται μία αφαλάτωση του οστίτη ιστού. Ένα σύνδρομο που περιλαμβάνει στην κλινική του εικόνα, κυρίως, και τα προαναφερθέντα χαρακτηριστικά είναι η δυστροφία Sudeck που είναι δυνατόν να εμφανιστεί, π.χ. μετά από συγκεκριμένες χειρουργικές επεμβάσεις στην άκρα χείρα και είναι αγνώστου αιτιολογίας.

Περαιτέρω, σε περιοχές με διαταραχή στη λειτουργία του συμπαθητικού σκέλους του σπλαχνικινητικού συστήματος, παρουσιάζεται και διαταραχή ή κατάργηση στη λειτουργία των ανορθωτήρων τριχών του δέρματος.

Ως προς τη λειτουργία των ιδρωτοποιών αδένων μπορούμε να αναφέρουμε ότι αυτή γίνεται ευκολότερα αντιληπτή από τον ασθενή στην περίπτωση της υπερλειτουργίας δηλαδή της υπερίδρωσης. Στην περίπτωση της ανίδρωσης το δέρμα είναι ξηρό, ζεστό, ερυθρό και επιπλέον υπάρχει και διαταραχή της λειτουργίας των ανορθωτήρων τριχών. Στις διαταραχές του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος πρέπει να αναφέρουμε και να ασχοληθούμε εκτενέστερα με το πολύ βασικό σύνδρομο Horner.

Το σύνδρομο Horner είναι ή αποτελεί την κλινική εκδήλωση της (λειτουργικής) διαταραχής ή βλάβης στη συμπαθητική νεύρωση του οφθαλμού. Το σύνδρομο Horner είναι σύμπτωμα ή κλινικό εύρημα και δεν μπορεί ποτέ να είναι τελική διάγνωση. Όταν διαπιστώνεται κλινικά το σύνδρομο Horner πρέπει οπωσδήποτε να αναζητείται ο νοσολογικός παράγοντας ή η παθολογία που το προκαλεί. Το σύνδρομο Horner χαρακτηρίζεται κλινικά από:

Α).Πτώση του άνω βλεφάρου εξαιτίας παράλυσης του ταρσαίου μυός (M.tarsalis sup.) ο οποίος νευρώνεται από το Συμπαθητικό Σύστημα. Η πτώση του άνω βλεφάρου, η οποία διαπιστώνεται ευκρινέστερα στην κάτω βλεμματική θέση, προκαλεί και μία σμίκρυνση της βλεφαρικής σχισμής.

Β).Μύση εξαιτίας παράλυσης του διαστολέα της κόρης (M.dilatator pupillae) ο οποίος νευρώνεται επίσης από το Συμπαθητικό Σύστημα.

Και Γ).Ενόφθαλμο εξαιτίας παράλυσης των λείων μυϊκών ινών του κογχαίου μυός (M.orbitalis) που νευρώνονται επίσης από το Συμπαθητικό Σύστημα και στην περίπτωση έκπτωσης του μυϊκού τόνου ο βολβός του οφθαλμού εμφανίζει μία ελαφρά πτώση προς τα πίσω εντός του οφθαλμικού κόγχου. (Στο σημείο αυτό να επισημάνουμε ότι ο «ενόφθαλμος», συχνά στη διεθνή βιβλιογραφία, δεν αναφέρεται ή δεν συμπεριλαμβάνεται πάντα στα κλινικά ευρήματα του συνδρόμου Horner.)

Δ).Σε μερικές περιπτώσεις στη διεθνή βιβλιογραφία, αναφέρεται ως επιπλέον εύρημα στην κλινική εικόνα του συνδρόμου Horner και η υπεραιμία του επιπεφυκότα του οφθαλμού εξαιτίας της απώλειας της αγγειοσυσπαστικής δράσης του Συμπαθητικού Συστήματος στα αγγεία του επιπεφυκότα.

Στο σύνδρομο Horner διατηρείται το φωτοκινητικό αντανακλαστικό (άμεσο και έμεσσο), όμως η διαστολή της κόρης του προσβεβλημένου οφθαλμού στο σκοτεινό περιβάλλον γίνεται βραδύτερα. Επίσης, στο Σύνδρομο Horner και ανάλογα με την τοπογραφία της βλάβης στο Συμπαθητικό Σύστημα, μπορεί να υπάρχει ως επιπλέον κλινικό εύρημα και διαταραχή στην εφίδρωση.

Από τη θεώρηση και τη γνώση της Λειτουργικής και Τοπογραφικής Νευροανατομίας του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος (ΑΝΣ) καθώς και με βάση την τοπογραφία της παθολογίας ή της βλάβης στο Συμπαθητικό Σύστημα μπορούμε να διαχωρίσουμε και να διαφοροδιαγνώσουμε το κεντρικό σύνδρομο Horner και τo περιφερικό σύνδρομο Horner, το οποίο είναι δυνατόν να το ξεχωρίσουμε σε προγαγγλιακό και σε μεταγαγγλιακό.

Το κεντρικό σύνδρομο Horner εκδηλώνεται σε μία πλήξη ή παθολογία στην (ή κατά την) πορεία της κεντρικής συμπαθητικής οδού από τον υποθάλαμο, το μεσεγκέφαλο, το δικτυωτό σχηματισμό της γέφυρας, τον προμήκη μυελό μέχρι και το βλεφαρονωτιαίο κέντρο (Centrum ciliospinale) στο πλάγιο κέρας του νωτιαίου μυελού στο επίπεδο Α8-Θ2. Το κεντρικό σύνδρομο Horner συνοδεύεται πάντοτε από διαταραχή ή αναστολή της έκκρισης του ιδρώτα (ανιδρωσία) η οποία προσβάλλει, από την ίδια πλευρά, το πρόσωπο, την τραχηλική περιοχή, την περιοχή του ώμου και την ανώτερη περιοχή του κορμού. Ως προς τη νοσολογία, το κεντρικό σύνδρομο Horner μπορεί να εκδηλωθεί και να αποτελέσει μέρος της συμπτωματολογίας, π.χ. στη συριγγομυελία, σε μία κάκωση της ΑΜΣΣ ή σε ισχαιμικές διαταραχές στο εγκεφαλικό στέλεχος όπως, πολύ χαρακτηριστικά εμφανίζεται, στο Σύνδρομο Wallenberg.

Το περιφερικό προγαγγλιακό σύνδρομο Horner εκδηλώνεται όταν μία παθολογία προσβάλλει τις νευρικές ίνες του Συμπαθητικού Νευρικού Συστήματος από το βλεφαρονωτιαίο κέντρο (Α8-Θ2) του νωτιαίου μυελού μέχρι το άνω αυχενικό γάγγλιο (Ggl. cervicale superior). Στο σημείο αυτό πρέπει να γίνει και μία πολύ σημαντική επισήμανση. Πιο συγκεκριμένα, μία πλήξη των νωτιαίων ριζών Α8 μέχρι Θ2, τοπογραφικά πριν από το αστεροειδές γάγγλιο (Ggl. stellatum) της συμπαθητικής αλύσου (δηλαδή το αστεροειδές γάγγλιο εδράζεται τοπογραφικά στη συμπαθητική άλυσο), προκαλεί σύνδρομο Horner χωρίς να εκδηλώνεται διαταραχή στην έκκριση του ιδρώτα (ή ανιδρωσία) διότι οι συμπαθητικές νευρικές ίνες για τους ιδρωτοποιούς αδένες του προσώπου και του ανωτέρου τμήματος του κορμού εγκαταλείπουν το νωτιαίο μυελό από το ύψος Θ3-Θ7.

Αντίθετα μία βλάβη των νωτιαίων ριζών ή της συμπαθητικής αλύσου στο επίπεδο Θ3-Θ7 προκαλεί μία διαταραχή στην έκκριση του ιδρώτα (ή ανιδρωσία) στο πρόσωπο και στο ανώτερο τμήμα του κορμού, χωρίς όμως αυτή η διαταραχή στην έκκριση του ιδρώτα να συνοδεύεται από σύνδρομο Horner διότι οι συμπαθητικές νευρικές ίνες για τον ταρσαίο μυ καθώς και για το διαστολέα μυ της κόρης προέρχονται από το επίπεδο Α8-Θ2.

Το περιφερικό μεταγαγγλιακό σύνδρομο Horner εκδηλώνεται σε μία πλήξη του άνω αυχενικού γαγγλίου ή των μεταγαγγλιακών νευρικών ινών και συνοδεύεται από ομόπλευρη διαταραχή στην έκκριση του ιδρώτα (ή ανιδρωσία) στο πρόσωπο και στην ανώτερη τραχηλική περιοχή.

Ένα περιφερικό σύνδρομο Horner μπορεί να εκδηλωθεί, π.χ. σε εξεργασίες στην περιοχή του τραχήλου, στην περιοχή της κορυφής των πνευμόνων (Pancoast-Tumor), σε διαχωριστικό ανεύρυσμα της καρωτίδας ή σε βαρύ τραυματισμό στην περιοχή του ώμου και του τραχήλου.

Συνοψίζοντας και αναφορικά με το σύνδρομο Horner και τη διαταραχή στην έκκριση του ιδρώτα μπορούμε να αναφέρουμε ότι:

1).Εάν το σύνδρομο Horner δεν συνοδεύεται από διαταραχή στην έκκριση του ιδρώτα στην περιοχή του προσώπου τότε η παθολογία βρίσκεται στις νωτιαίες ρίζες Α8-Θ2 και πριν αυτές έρθουν σε νευρωνική επικοινωνία με τη συμπαθητική άλυσο.

2).Εάν το σύνδρομο Horner συνοδεύεται και από διαταραχή στην έκκριση του ιδρώτα στην περιοχή του προσώπου, του τραχήλου καθώς και στην ευρύτερη περιοχή του ώμου τότε η βλάβη εντοπίζεται στο αστεροειδές γάγγλιο ή στο συμπαθητικό πλέγμα μετά από αυτό.

3).Τέλος μία πλήξη της συμπαθητικής αλύσου, τοπογραφικά, αμέσως πριν από το αστεροειδές γάγγλιο προκαλεί μία διαταραχή στην έκκριση του ιδρώτα στο πρόσωπο, στην περιοχή του τραχήλου και γενικότερα στην ανώτερη περιοχή του κορμού χωρίς αυτή η διαταραχή να συνοδεύεται από σύνδρομο Horner.

Ολοκληρώνοντας θα αναφέρουμε και ορισμένες νοσολογικές οντότητες που προσβάλλουν αποκλειστικά το Αυτόνομο Νευρικό Σύστημα. Ως τέτοιες νόσους που συνήθως είναι κληρονομικές ή εκφυλιστικού τύπου παθήσεις, απλώς θα αναφέρουμε π.χ. το σύνδρομο Shy-Drager ή το σύνδρομο Riley.

Διαγνωστικές δοκιμασίες για το Αυτόνομο Νευρικό Σύστημα

Ολοκληρώνοντας αυτή τη σύντομη αναφορά στο Αυτόνομο Νευρικό Σύστημα μέσα από βασικές γνώσεις Λειτουργικής και Τοπογραφικής Νευροανατομίας καθώς και την κλινική διαγνωστική και νευροχειρουργική προσέγγιση του ΑΝΣ θα κάνουμε και μία ονομαστική παρουσίαση σε ορισμένες διαγνωστικές δοκιμασίες που μπορεί να πραγματοποιηθούν για την κλινική εξέταση του ΑΝΣ. Αυτές είναι:

α). Η δοκιμασία εφίδρωσης που γίνεται για να εντοπίσουμε τοπογραφικά διαταραχές στην εφίδρωση.

β). Η δοκιμασία με Ninhydrin που εφαρμόζεται διαγνωστικά για την εφίδρωση στις περιφερικές περιοχές των άνω και κάτω άκρων.

γ). Η δοκιμασία με Pilocarpin που χρησιμοποιείται στη διαγνωστική των διαταραχών της συμπαθητικής αλύσου ή περιφερικότερα διαμέσου της πρόκλησης εφίδρωσης φαρμακευτικά. 

δ). Η δοκιμασία Schirmer κατά την οποία εξετάζεται η δακρυϊκή λειτουργία  και τέλος

ε). Η δοκιμασία Schellong που εφαρμόζεται για την εξέταση ή για τη διαπίστωση ορθοστατικών δυσλειτουργιών.

Συμπερασματικές Σκέψεις

Εν κατακλείδι και μέσα από αυτή τη σύντομη αναφορά στο Αυτόνομο Νευρικό Σύστημα  γίνεται κατανοητή η πολύπλοκη νευροανατομική δομή όπως επίσης η πολύπλοκη νευρωνική επικοινωνία και η πολύπλοκη Λειτουργικότητα του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος. Εμφατικά πρέπει να επισημάνουμε, όπως ήδη έχουμε αναφέρει, ότι  το Συμπαθητικό και το Παρασυμπαθητικό Σύστημα εμφανίζουν μεταξύ τους μία μεμονωμένα ανταγωνιστική δράση στο όργανο-στόχο που νευρώνουν, η οποία όμως συνολικά, αλλά και σε λειτουργική σχέση με το ενδοκρινικό σύστημα, πραγματιστικά είναι μία «συν-εργατική» και «συν-αγωνιστική» δράση για την ομαλή και καθ` όλα φυσιολογική λειτουργία του οργανισμού.

Περαιτέρω, στον υποθάλαμο ανευρίσκεται ή στον υποθάλαμο εδράζεται νευροανατομικά η λειτουργική σχέση μεταξύ του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος και του Ορμονικού (ή Ενδοκρινικού) Συστήματος, η οποία είναι απολύτως αναγκαία για την ύπαρξη και για την ομαλή λειτουργία του οργανισμού. Στο σημείο αυτό, απλώς και μόνο να αναφέρουμε ότι παθολογίες του υποθαλάμου και της υπόφυσης, οι οποίες κατ` ένδειξη αντιμετωπίζονται νευροχειρουργικά ή με νευροχειρουργική μέθοδο θεραπείας έχουν κλινική εκδήλωση, κατά περίπτωση, από το ΑΝΣ και από το Ορμονικό Σύστημα, η οποία εξηγείται και ερμηνεύεται τόσο λειτουργικά όσο και τοπογραφικά.     

Τέλος, είναι σημαντικό ότι το Αυτόνομο Νευρικό Σύστημα χρήζει ιδιαίτερης και μεγάλης προσοχής τόσο στη διαγνωστική του προσπέλαση, προκειμένου να αποφευχθούν διαγνωστικές παρεκκλίσεις και διαγνωστικά λάθη, όσο και στη θεραπευτική του προσέγγιση.

Ενδεικτική Βιβλιογραφία

- Dützmann Stephan, Nitschke Julia: “Basics Neurochirurgie”, 4.Auflage 2021, Urban und Fischer Verlag/Elsevier GmbH.

- Garzorz-Stark Natalie: „Basics Neuroanatomie“, 2.Auflage 2018, Urban und Fischer Verlag/Elsevier GmbH.

- Hacke Werner (Hrsg.): “Neurologie” (begründet von Klaus Poeck), 14. überarbeitete Auflage 2016, Springer Verlag.

- Schirmer Michael (Hrsg.): „Neurochirurgie“, 11.Auflage 2021, Urban und Fischer Verlag/Elsevier GmbH.

- Trepel Martin: „Neuroanatomie“, 8.Auflage 2021, Urban und Fischer Verlag/Elsevier GmbH.