ΟΙ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΛΟΓΟΥ. ΜΙΑ ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΜΕΣΑ ΑΠΟ ΤΗ ΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗΣ ΝΕΥΡΟΑΝΑΤΟΜΙΑΣ

1. Ο λόγος ως ανώτερη νοητική λειτουργία του φλοιού του εγκεφάλου (Cortex cerebri). Εισαγωγή στη Λειτουργική Νευροανατομία των βασικότερων κέντρων και περιοχών του λόγου στο φλοιό του εγκεφάλου.

Ο λόγος είναι μία ανώτερη νοητική και γνωστική λειτουργία και αντιπροσωπεύεται, κυρίως, σε συγκεκριμένες περιοχές-κέντρα του φλοιού του εγκεφάλου (Cortex cerebri). Γενικά, η διαταραχή του λόγου ονομάζεται αφασία (ή δυσφασία σε ηπιότερες κλινικές περιπτώσεις) και είναι μία διαταραχή στην επικοινωνιακή χρήση της γλώσσας, η οποία είναι δυνατόν να εκδηλώνεται με διαφορετική κλινική εικόνα.

Η αφασία, ως διαταραχή του λόγου, πρέπει να διαφοροποιηθεί και βεβαίως να διαφοροδιαγνωστεί από τη διαταραχή της ομιλίας. Η ομιλία είναι η παραγωγή (ή η δυνατότητα παραγωγής) των φωνημάτων, δηλαδή των γραμματικών συμβόλων και φθόγγων της γλώσσας. Η διαταραχή της ομιλίας ονομάζεται δυσαρθροφωνία, αντικαθιστά κατά πολύ τον όρο της δυσαρθρίας και οφείλεται σε λειτουργική ή σε μορφολογική παθολογία των μυών, της νεύρωσης των μυών και γενικότερα όλων των οργάνων που χρειάζονται για την παραγωγή των φωνημάτων. Διαταραχή της ομιλίας, δηλαδή δυσαρθροφωνία μπορεί να προκληθεί σε όλα τα επίπεδα νευρομυϊκής και πρακτικής οργάνωσης της ομιλίας και ειδικότερα της κίνησης των οργάνων που χρειάζονται για την παραγωγή των φωνημάτων.

Στο σημείο αυτό και μετά την αναφορά και τον ορισμό (Begriffsbestimmung) των κλινικών όρων της αφασίας ως διαταραχή του λόγου και της δυσαρθροφωνίας (ή δυσαρθρίας) ως διαταραχή της ομιλίας και πριν εμβαθύνουμε στη μελέτη της κλινικής εικόνας της αφασίας, θα περιγράψουμε μέσα από βασικές γνώσεις της Λειτουργικής Νευροανατομίας τα κυριότερα μορφολογικά κέντρα και τις κυριότερες ανατομικές δομές του εγκεφάλου που σχετίζονται με το λόγο.

Κατ` αυτόν τον τρόπο και πιο συγκεκριμένα διακρίνουμε, κυρίως:

1).Το κινητικό κέντρο του λόγου ή κέντρο ή περιοχή του Broca, το οποίο, στο γλωσσικά επικρατούν ημισφαίριο, εντοπίζεται στο φλοιό του εγκεφάλου στο οπίσθιο τμήμα της κάτω μετωπιαίας έλικας και πιο συγκεκριμένα στην τριγωνική μοίρα (Pars triangularis) και στην καλυπτρική μοίρα (Pars opercularis) της κάτω μετωπιαίας έλικας (Gyrus frontalis inferior) του μετωπιαίου λοβού (Lobus frontralis) που αντιστοιχεί ή περιλαμβάνει τις περιοχές (Areae) 44 και 45 κατά Brodmann. Αυτές οι ανατομικές περιοχές γειτνιάζουν με την κινητική περιοχή του αρχέγονου κινητικού φλοιού της προκεντρικής έλικας του μετωπιαίου λοβού που νευρωνικά είναι υπεύθυνη για την κεφαλή και τον τράχηλο.  

[Το γλωσσικά επικρατούν ημισφαίριο στους δεξιόχειρες είναι συνήθως το αριστερό ημισφαίριο του εγκεφάλου και στους αριστερόχειρες είναι είτε το αριστερό είτε το δεξιό ημισφαίριο του εγκεφάλου.]

Στο κινητικό κέντρο του Broca μορφοποιείται η διάταξη (ή τοποθέτηση) των φωνημάτων μέσα στις λέξεις καθώς και η γραμματική και συντακτική δομή των προτάσεων και έτσι πραγματοποιείται ή λαμβάνει χώρα η παραγωγή του προφορικού και του γραπτού λόγου. Για την επίτευξη αυτής της ανώτερης γνωστικής φλοιϊκής λειτουργίας, το κινητικό κέντρο του Broca δέχεται προσαγωγά ερεθίσματα από τον αρχέγονο (ή πρωτεύοντα) ακουστικό φλοιό και κυρίως από το συνειρμικό ακουστικό φλοιό (που όπως θα μελετήσουμε είναι η περιοχή ή το κέντρο του Wernicke) καθώς επίσης και από άλλες περιοχές του φλοιού του ίδιου ή σύστοιχου επικρατούντος ημισφαιρίου και κυρίως από τη γωνιώδη έλικα (Gyrus angularis). Το κινητικό κέντρο του λόγου έχει επίσης νευρωνική επικοινωνία διαμέσου συνδεσμικών νευρικών ινών με περιοχές του ετερόπλευρου κροταφικού, ινιακού και βρεγματικού λοβού.

Το κέντρο του Broca, ως κινητικό κέντρο του λόγου, έχει πολλαπλές και ιδιαίτερα ανεπτυγμένες απαγωγές συνδέσεις, άμεσες και έμμεσες διαμέσου της παρεγκεφαλίδας, του θαλάμου και των βασικών γαγγλίων, προς τον αρχέγονο κινητικό φλοιό που εντοπίζεται στην προκεντρική έλικα (Gyrus praecentralis) του μετωπιαίου λοβού, απ` όπου ενεργοποιούνται διαμέσου φλοιοπυρηνικών οδών (Tracti corticonucleares) οι συγκεκριμένοι πυρήνες των εγκεφαλικών νεύρων οι οποίοι είναι υπεύθυνοι (μέσω των αντίστοιχων εγκεφαλικών νεύρων) για τη νεύρωση των μυών και των οργάνων που παράγουν την ομιλία, όπως π.χ. της γλώσσας, του λάρυγγα, των χειλέων. Κατ` αυτόν τον τρόπο το κινητικό κέντρο του λόγου του Broca δεν νευρώνει άμεσα τους μύες και τα όργανα που παράγουν την ομιλία, αλλά από αυτό πραγματοποιείται η παραγωγή του λόγου, όπως προαναφέρθηκε.

       2).Το αισθητηριακό κέντρο του λόγου ή κέντρο ή περιοχή του Wernicke, το οποίο, στο γλωσσικά επικρατούν ημισφαίριο, εντοπίζεται στην άνω κροταφική έλικα (Gyrus temporalis superior) του κροταφικού λοβού (Lobus temporalis) που αντιστοιχεί ή περιλαμβάνει τις περιοχές (Areae) 42 και 22 κατά Brodmann. Το αισθητηριακό κέντρο του λόγου που στο επικρατούν ημισφαίριο είναι λειτουργικά ο συνειρμικός ακουστικός φλοιός, δέχεται ακουστικά ερεθίσματα από τον πρωτεύοντα ακουστικό φλοιό, τα οποία επεξεργάζεται επεξηγηματικά και ερμηνευτικά. Έτσι καθίσταται δυνατόν τα ακουόμενα φωνήματα να αναγνωρίζονται ως λέξεις και να κατανοούνται ως έννοιες. Κατ` αυτόν τον τρόπο καταλαβαίνουμε ότι το κέντρο του Wernicke λειτουργικά είναι υπεύθυνο για την κατανόηση του λόγου.

3) Τη γωνιώδη έλικα (Gyrus angularis), η οποία αντιστοιχεί στην περιοχή (Area) 39 κατά Brodmann και περιβάλλει ή περικλείει κυκλοτερώς δίκην κυκλικού τόξου το πέρας της άνω κροταφικής αύλακας (Sulcus temporalis superior). Η γωνιώδης έλικα είναι ιδιαιτέρως σημαντική για το συντονισμό, για την επεξεργασία και κυρίως για τη διασύνδεση καθώς και για τη νευρωνική επικοινωνία του δευτερεύοντος οπτικού φλοιού του ινιακού λοβού με το κέντρο του Wernicke. Αυτό πρακτικά σημαίνει ότι η γωνιώδης έλικα επιτελεί τη νευρωνική επικοινωνία μεταξύ οπτικών ερεθισμάτων και γλωσσικών εννοιών. Κατ` αυτόν τον τρόπο γίνεται κατανοητό το γεγονός ότι η γωνιώδης έλικα είναι η βασική ανατομική και λειτουργική περιοχή για τη νοητική λειτουργία της γραφής και της ανάγνωσης. Γι` αυτό το λόγο και μια πλήξη της γωνιώδους έλικας έχει κυρίως ως βασική κλινική εικόνα την αγραφία, την αλεξία καθώς και ιδιαίτερη δυσκολία στην επιλογή λέξεων στη δημιουργία του λόγου, επειδή ακριβώς δεν υφίσταται η νευρωνική επικοινωνία και σχέση μεταξύ οπτικών ερεθισμάτων και ακουστικών φωνημάτων.

4).Την υπερχείλιο έλικα (Gyrus supramarginalis) του βρεγματικού λοβού, η οποία νευρωνικά εξασφαλίζει και αυτή μια λειτουργική αλληλεπίδραση μεταξύ της οπτικής συνειρμικής περιοχής και του αισθητηριακού κέντρου του λόγου του Wernicke που είναι πάρα πολύ σημαντική για την ανάγνωση, για τη γραφή, για τον εννοιολογικό προσδιορισμό των λέξεων καθώς και για υπολογιστικές μαθηματικές πράξεις και έννοιες.          

  5).Τέλος, την τοξοειδή δεσμίδα (Fasciculus arcuatus), η οποία και ως επιμέρους τμήμα της άνω επιμήκους δεσμίδας (Fasciculus longitudinalis superior), συνδέει νευρωνικά δίκην τόξου (ή τοξοειδώς) το αισθητηριακό κέντρο του λόγου του Wernicke με το κινητικό κέντρο του λόγου του Broca. Η τοξοειδής δεσμίδα δεν είναι περιοχή του φλοιού του εγκεφάλου, όπως οι περιοχές με την αρίθμηση 1)-4), αλλά αποτελεί ένα συγκεκριμένο σύνολο διατεταγμένων νευρικών  ινών, εντός της λευκής ουσίας του ίδιου ή σύστοιχου ημισφαιρίου με τη μορφή συνδετικών νευρικών ινών που συνδέει νευρωνικά το κέντρο του Wernicke με το κέντρο του Broca.                            

2. Βασικές αρχές στη Διαγνωστική της αιφνίδιας διαταραχής του λόγου

Στο πλαίσιο μελέτης και περιγραφής των αιφνίδιων διαταραχών του λόγου πρέπει, κατ` αρχάς, να επισημάνουμε ότι μεμονωμένες αιφνίδιες διαταραχές του λόγου και χωρίς επιπλέον (ή άλλη) νευρολογική συμπτωματολογία εμφανίζονται (σχετικά) σπάνια και σε αυτή την περίπτωση είναι, κατά κανόνα, ψυχογενούς αιτιολογίας, όπως π.χ. η ψυχογενής αλαλία ή αφωνία (Mutismus). Σε τέτοιες σπάνιες κλινικές περιπτώσεις δεν κινδυνεύει η ζωή του ασθενούς και πολύ περισσότερο δεν υφίσταται κίνδυνος νευρολογικής υπολειμματικής συνδρομής. Έτσι, οι μεμονωμένες αιφνίδιες (και μη) διαταραχές του λόγου ως πρωτοπαθείς κλινικές καταστάσεις δεν χρήζουν επείγουσας ιατρικής παρέμβασης με την έννοια της Επείγουσας Ιατρικής ως προσπάθεια διατήρησης ή ανάκτησης των ζωτικών λειτουργιών του ασθενούς, αλλά αποτελούν άμεση ένδειξη για ψυχιατρική και ψυχοθεραπευτική προσέγγιση και αντιμετώπιση.

Αντίθετα, τις αιφνίδιες διαταραχές του λόγου που συνοδεύονται και από επιπλέον νευρολογική συμπτωματολογία ή προηγούνται (πολύ) σύντομου χρονικού διαστήματος αυτής πρέπει να τις κατανοήσουμε και να τις κατατάξουμε στα πρώτα ή πρώιμα συμπτώματα και κλινικά ευρήματα οξέων λειτουργικών ή/και μορφολογικών διαταραχών της εγκεφαλικής λειτουργίας και ειδικότερα της λειτουργίας του φλοιού του εγκεφάλου (Cortex cerebri) όπου και εδράζονται οι ανώτερες νοητικές και γνωστικές λειτουργίες του ανθρώπου. Μια τέτοια κλινική περίπτωση ασθενούς χρήζει οπωσδήποτε μιας άμεσης και περαιτέρω διαγνωστικής προσπέλασης και θεραπευτικής παρέμβασης.

Κατ` αυτόν τον τρόπο οι αιφνίδιες διαταραχές του λόγου εμφανίζονται, κυρίως, ως αφασικές (ή δυσφασικές) διαταραχές, οι οποίες αρκετά συχνά και ανάλογα και με την τοπογραφία της βλάβης, μπορεί να συνοδεύονται και από επιπλέον φλοιϊκές διαταραχές, όπως π.χ. είναι η αγνωσία, η απραξία ή το Σύνδρομο παραμέλησης (Neglect-Syndrome). Σε αυτή την περίπτωση οι αιφνίδιες διαταραχές του λόγου αποτελούν βασικά ή συνωδά συμπτώματα και κλινικά ευρήματα σε έδαφος παθήσεων του εγκεφάλου, όπως π.χ. μπορεί να είναι τα ισχαιμικά ή αιμορραγικά εγκεφαλικά επεισόδια, οι όγκοι εγκεφάλου, η υπαραχνοειδής αιμορραγία ή τέλος μια εγκεφαλίτιδα, ένα απόστημα εγκεφάλου και μια βαριά κρανιοεγκεφαλική κάκωση (ΚΕΚ).

Στο σημείο αυτό πρέπει να επισημάνουμε ότι πριν την περαιτέρω διαγνωστική προσπέλαση των αιφνίδιων (και μη αιφνίδιων) διαταραχών του λόγου πρέπει να διαγνωσθεί και να εκτιμηθεί το επίπεδο συνείδησης του ασθενούς καθώς επίσης και αν υπάρχουν κλινικές ενδείξεις διαταραχών και λοιπών νοητικών, γνωστικών και ευρύτερα ψυχικών λειτουργιών, όπως π.χ. του συναισθήματος, της παρόρμησης, της μνήμης, του προσανατολισμού σε χώρο, χρόνο και στοιχεία ταυτότητας. Βέβαια και όσον αφορά στις κλινικές ενδείξεις και στη Διαγνωστική των νοητικών, γνωστικών και ψυχικών δυσλειτουργιών αναφερόμαστε σε ένα δεύτερο στάδιο διαγνωστικής προσέγγισης του ασθενούς και εφόσον έχει αποσοβηθεί ο κίνδυνος για τη ζωή του. Εδώ πάρα πολύ σημαντικά στοιχεία πρέπει να αναφερθούν στο ιστορικό του ασθενούς και να αναζητηθούν από το οικογενειακό και ευρύτερο συγγενικό του περιβάλλον στοιχεία σχετικά με τις νοητικές, γνωστικές και ψυχικές του λειτουργίες πριν από την εμφάνιση ή εκδήλωση της συγκεκριμένης εγκεφαλικής παθολογίας έτσι ώστε να είναι, τελικά, δυνατή η κλινική αξιολόγηση και η διαπίστωση της ικανότητας και δυνατότητας επικοινωνίας και συνεργασίας μαζί του.

Τέλος, ιδιαιτερότητες, περιορισμοί και αντικειμενικές δυσκολίες στη νευροψυχολογική διαγνωστική προσέγγιση και εκτίμηση του ασθενούς με αιφνίδια (και μη) διαταραχή του λόγου είναι η παρουσία κινητικών ή/και αισθητικών διαταραχών καθώς επίσης και μια συχνά εμφανιζόμενη γρήγορη κόπωση και εξάντληση ή ένας περιορισμός στην ψυχική φόρτιση του ασθενούς.

3. Αφασία - Βασικές κλινικές εκδηλώσεις των διαταραχών του λόγου

Στο σημείο αυτό θα αναφερθούμε στη βασική συμπτωματολογία των διαταραχών του λόγου καθώς και σε ορισμένα πολύ βασικά διαγνωστικά σημεία και σε ειδικές κλινικές επισημάνσεις σχετικά με τις αφασικές διαταραχές.

Κατ` αρχάς, όπως έχουμε αναφέρει πρέπει να μπορούμε να διακρίνουμε μεταξύ των διαταραχών του λόγου που αποδίδονται ως «αφασία» και των διαταραχών της ομιλίας που περιγράφονται ως «δυσαρθροφωνία ή δυσαρθρία». Έτσι, κατά βάση ο ασθενής με αφασικές διαταραχές δεν μπορεί να αποδώσει γλωσσικά ή σωστά γλωσσικά λέξεις και έννοιες που όμως, κατά περίπτωση, μπορεί να σκεφτεί ή ο ασθενής με αφασία αποδίδει λεκτικά λάθος φωνήματα, λέξεις και εκφράσεις χωρίς να το θέλει και, πολλές φορές, κατανοώντας ότι αυτό που αναφέρει λεκτικά είναι λάθος. Αντίθετα ο ασθενής με διαταραχή της ομιλίας γνωρίζει ότι μπορεί και ξέρει να κατανοεί το λόγο, προφορικό και γραπτό, επίσης ξέρει τι θέλει να εκφράσει γλωσσικά αλλά, επίσης κατανοεί, ότι δεν μπορεί να ορθοφωνήσει, δηλαδή ότι «δεν μπορεί να χειριστεί τη γλώσσα του όπως αυτός θέλει».

Ειδικότερα στην περίπτωση της αφασίας και προκειμένου να μπορούμε να κάνουμε μια βασική διαφοροποίηση των διαφορετικών μορφών και κλινικών εκδηλώσεων των διαταραχών του λόγου πρέπει στον ασθενή με αφασικές διαταραχές να προσέχουμε και να αξιολογούμε κλινικά, κυρίως, τα κάτωθι σημεία:

• Ροή και προσωδία (μελωδία και ρυθμός) του προφορικού λόγου.
• Προσπάθεια γλωσσικής επικοινωνίας.
• Κατανόηση του προφορικού λόγου.
• Παραφασίες, συντακτικά ή/και γραμματικά λάθη.
• Αντικατάσταση μιας λέξης που δεν μπορεί να λεχθεί με περιγραφή της έννοιας ή του συμβόλου που θα απέδιδε η λέξη.
• Ικανότητα να ονομάσει ή/και να περιγράψει ο ασθενής εικόνες ή ζωγραφιές που του δίνονται.
• Ικανότητα να ονομάσει ο ασθενής αντικείμενα που του προσφέρονται οπτικά ή δια της αφής.
• Ικανότητα να επαναλάβει ο ασθενής, κατά σειρά, φωνήματα, λέξεις και μικρές προτάσεις.
• Ικανότητα σωστής ανάγνωσης και γραφής.
• Ικανότητα κατανόησης λέξεων που αποδίδονται συλλαβιστά.
• Συναισθηματική ή γενικότερη αντίδραση του ασθενούς στον περιορισμό της γλωσσικής του επικοινωνίας.

Στο σημείο αυτό να αναφέρουμε ότι για την περαιτέρω και ακριβέστερη διαγνωστική προσπέλαση των αφασικών διαταραχών υπάρχουν ειδικές δοκιμασίες (Tests) που μπορεί να διαφοροποιήσουν τις ειδικές μορφές της αφασίας ή των αφασικών διαταραχών. Μία πάρα πολύ διαδεδομένη ψυχομετρική και γλωσσικά σταθμισμένη δοκιμασία (Test) είναι το Aachener Aphasie Test (AAT), του οποίου τα αποτελέσματα χρησιμοποιούνται και ως βάση για την ενδεδειγμένη λογοθεραπεία των αφασικών διαταραχών.

Άλλη μια ταξινόμηση των αφασικών διαταραχών βασίζεται στη διάγνωση και στην περιγραφή των διαταραχών του λόγου που εμφανίζουν οι ασθενείς στη χρονία φάση, π.χ. μετά από ένα ισχαιμικό ή αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο και όταν έχει σταθεροποιηθεί και μονιμοποιηθεί η κλινική τους εικόνα, συνήθως μετά το πέρας 6-8 μηνών από το κλινικό συμβάν.

4. Βασικές κλινικές μορφές των διαταραχών του λόγου ή της αφασίας

Η διαγνωστική προσπέλαση των διαταραχών του λόγου καθώς και η μεταξύ τους διαφορική διάγνωση είναι ιδιαιτέρως δύσκολη και απαιτεί ειδική νευροψυχολογική εξέταση και προσέγγιση. Το πλέον σημαντικό τμήμα ή μέρος της Διαγνωστικής των αφασικών διαταραχών είναι η κλινική παρατήρηση και αξιολόγηση του αυθόρμητου προφορικού λόγου, όπου ο εξεταστής παρατηρεί τον ελεύθερο λόγο του ασθενούς χωρίς να τον διακόπτει παρά μόνο με (πολύ) σύντομες παρεμβάσεις ή ερωτήσεις ώστε, κατ` αυτόν τον τρόπο, δυνητικά να διατηρείται η συνεχής ροή του λόγου.

Στο σημείο αυτό, θα αναφέρουμε τα πλέον βασικά κλινικά ευρήματα που, κατά περίπτωση, μπορεί να διαπιστωθούν ή να διαγνωστούν σε ασθενείς με αφασικές διαταραχές.

Αυτά είναι:

• Οι αλφαβητικές ή φωνηματικές παραφασίες, κατά τις οποίες ο ασθενής συγχέει ή ανακατεύει ή παραλείπει ή αντιστρέφει συλλαβές.
• Οι προφορικές ή λεκτικές παραφασίες, στις οποίες ο ασθενής συγχέει και ανταλλάσει νοηματικά λέξεις.
• Οι νεολογισμοί, όπου ο ασθενής δημιουργεί «νέες», μη κατανοητές λέξεις, οι οποίες είναι συχνά απότοκος ή αποτέλεσμα από παραφασίες.
• Ο παραγραμματισμός, όπου ο ασθενής εκφράζεται λανθασμένα στη γραμματική καθώς και στη σύνταξη των προτάσεων.
• Ο αγραμματισμός, ο οποίος αποτελεί την απόλυτη έκφραση του παραγραμματισμού, όπου ο ασθενής αναφέρει μόνο αποσπασματικές λέξεις και καμία πρόταση. Πολύ συχνά ο αγραμματισμός μας παραπέμπει σε λόγο με τη μορφή ενός τηλεγραφήματος, δηλαδή είναι τόσο πολύ συμπιεσμένος όπως γίνεται στο πολύ μικρό και χωρίς γραμματική σύνταξη κείμενο ενός τηλεγραφήματος.
• Οι γλωσσικές στερεοτυπίες, κατά τις οποίες ο ασθενής επαναλαμβάνει φράσεις χωρίς ιδιαίτερο ή συγκεκριμένο περιεχόμενο.
• Και τέλος διαταραχή στην εύρεση και χρήση των λέξεων, όπου ο ασθενής προσπαθεί να περιγράψει το νόημα ή το αντικείμενο της λέξης που δεν μπορεί να εκφράσει.

Μετά από την αναφορά μας στα κυριότερα διαγνωστικά κλινικά ευρήματα των αφασικών διαταραχών θα περιγράψουμε τη γενική κλινική εικόνα από τις πλέον βασικές και συχνά εμφανιζόμενες αφασικές διαταραχές.

Κατ` αυτόν τον τρόπο μπορούμε να διακρίνουμε:

Α).Την αφασία (τύπου) Broca ή αφασία εκπομπής ή κινητική αφασία. Οι ασθενείς με αφασία εκπομπής ή Broca εμφανίζουν πάρα πολύ έντονη έως και κοπιώδη προσπάθεια εκφοράς ή παραγωγής λόγου ενώ διατηρούν σε ικανοποιητικό βαθμό ή αρκετά καλά την κατανόηση του λόγου. Επίσης οι συγκεκριμένοι ασθενείς έχουν απόλυτη αίσθηση της διαταραχή τους και συμμετέχουν πολύ έντονα στο πρόβλημα και στο έλλειμμα εκφοράς λόγου που έχουν με αποτέλεσμα, τελικά, να υποφέρουν πάρα πολύ. Επίσης, η αφασία Broca μπορεί να χαρακτηρίζει ένα συγκεκριμένο ισχαιμικό αγγειακό σύνδρομο, διότι εμφανίζεται σε διαταραχή αιμάτωσης στην περιοχή κατανομής της αρτηρίας της προκεντρικής αύλακας (ή της προρολάνδειου αρτηρίας, A.sulci precentralis ή A.prerolandica). Οι ασθενείς με αφασία Broca έχουν πάρα πολύ περιορισμένη (έως κατηργημένη) την αυθόρμητη ροή του λόγου που φτάνει μέχρι και τον αγραμματισμό, ενώ είναι πάρα πολύ αργή και κοπιώδης η εκφορά λόγου κατόπιν προτροπής ή επανάληψης. Επίσης ο λόγος του ασθενούς με αφασία Broca παρουσιάζει αλφαβητικές ή φωνηματικές παραφασίες. Συχνά η αφασία εκπομπής συνοδεύεται και από διαταραχές στην άρθρωση, δηλαδή από δυσαρθροφωνία. Εδώ, συμπληρωματικά να αναφέρουμε ότι μια διαταραχή στην «αντίστοιχη κινητική περιοχή του λόγου» του μη επικρατούντος εγκεφαλικού ημισφαιρίου προκαλεί μια παροδική δυσαρθροφωνία ή δυσαρθροφωνική διαταραχή της ομιλίας χωρίς την εμφάνιση αφασικών διαταραχών. Τέλος, οι ασθενείς με αφασία Broca παρουσιάζουν επίσης (ιδιαιτέρως) μεγάλη δυσκολία ή αδυναμία στην ανάγνωση, στη γραφή και στην εκτέλεση υπολογισμών, δηλαδή εμφανίζουν αλεξία, αγραφία και ακαλκουλία (ή δυσαριθμησία).

Β).Την αφασία (τύπου) Wernicke ή αφασία πρόσληψης ή υποδοχής ή αισθητηριακή αφασία. Χαρακτηριστικά, οι ασθενείς με αφασία Wernicke έχουν συνήθως ικανοποιητική παραγωγή αυθόρμητου λόγου με καλή άρθρωση και προσωδία και με καλή ροή. Όμως, πολύ συχνά μπορεί να εμφανίσουν υπερβολική παραγωγή λόγου ή λογόρροια. Ο παραγόμενος λόγος έχει πλήθος από φωνηματικές και λεκτικές παραφασίες και νεολογισμούς. Σε αυτούς τους ασθενείς με αφασία Wernicke υπάρχει πολύ μεγάλη διαταραχή στην κατανόηση του λόγου, ακόμα και αυτού που οι ίδιοι παράγουν, έτσι ώστε η επικοινωνία μαζί τους να είναι δυσχερέστατη. Συχνά, εξαιτίας αυτού του γεγονότος, ασθενείς με αισθητηριακή αφασία διακομίζονται στο νοσοκομείο ως συγχυτικοί (ή και ως συγχυτικοδιεγερτικοί), διότι ο υπερβολικά δύσκολα κατανοητός λόγος τους εκλαμβάνεται ως έκφραση διαταραχής σκέψης και περιεχομένου της συνείδησης. Δηλαδή, σε αυτούς τους ασθενείς υπάρχει, κατά κανόνα, ικανοποιητική παραγωγή λόγου, ο οποίος  όμως είναι ακατανόητος διότι αυτοί οι ασθενείς δεν έχουν τη δυνατότητα επεξεργασίας του παραγόμενου λόγου. Επίσης, πολύ συχνά οι ασθενείς με αφασία πρόσληψης δεν έχουν αίσθηση της διαταραχής τους, δηλαδή δεν καταλαβαίνουν ότι δεν είναι σε θέση να παράγουν κατανοητό λόγο και έτσι δε συμμετέχουν στο πρόβλημα κατανόησης του λόγου καθώς και στο πρόβλημα επικοινωνίας που έχουν. Στους ασθενείς με αφασία Wernicke η επανάληψη λέξεων ή φράσεων, η ανάγνωση, η γραφή καθώς και η ικανότητα υπολογισμών παρουσιάζουν επίσης βαριά διαταραχή. Τέλος, η αφασία Wernicke μπορεί να χαρακτηρίζει, όπως και η αφασία Broca, ένα συγκεκριμένο ισχαιμικό αγγειακό σύνδρομο, διότι εμφανίζεται σε διαταραχή αιμάτωσης στην περιοχή κατανομής της οπίσθιας κροταφικής αρτηρίας (A.temporalis posterior).

Γ).Την αμνησιακή αφασία. Το βασικό κλινικό χαρακτηριστικό γνώρισμα ή η βασική διαταραχή των ασθενών με αμνησιακή αφασία είναι η διαταραχή στην εύρεση και χρήση των λέξεων. Οι ασθενείς με αμνησιακή αφασία εμφανίζουν, κατά κανόνα, διστακτικό λόγο αλλά με ικανοποιητική διατήρηση της ροής και της προσωδίας του αυθόρμητου λόγου. Περαιτέρω, οι ασθενείς με αμνησιακή αφασία προσπαθούν να αντιρροπήσουν αυτή τη διαταραχή στην εύρεση και χρήση των λέξεων με τη χρήση γενικών εκφράσεων και ρητών ή προσπαθώντας με έντονο τρόπο να περιγράψουν (ή να ερμηνεύσουν περιφραστικά) τη λέξη που δεν «βρίσκουν» να εκφράσουν. Η κατανόηση του λόγου μπορεί να εμφανίζει μια ελαφριά διαταραχή, γενικά όμως η ικανότητα επικοινωνίας είναι καλή και ο διάλογος με ασθενείς με αμνησιακή αφασία είναι ικανοποιητικός. Ο γραπτός λόγος παρουσιάζει, κατά κανόνα, τα ίδια ευρήματα με τον προφορικό, ενώ διατηρείται πολύ καλά η ικανότητα της ανάγνωσης. Τέλος να αναφέρουμε ότι η αμνησιακή αφασία, κυρίως, δεν αντιστοιχεί σε συγκεκριμένο αγγειακό σύνδρομο, τοπογραφικά συγκεκριμένης αρτηριακής αιμάτωσης και κατανομής, όπως αυτό ισχύει στην αφασία Broca και στην αφασία  Wernicke, αλλά εμφανίζεται, π.χ. στην περίπτωση πολλαπλών (και μικρών) κροταφοβρεγματικών ισχαιμικών εστιών ή άλλων αλλοιώσεων.

Δ).Τη γενικευμένη ή συνολική αφασία. Η γενικευμένη αφασία είναι η πλέον βαριά μορφή αφασίας ή αφασικών διαταραχών, (σχεδόν) πάντα (ή πάρα πολύ συχνά) συνοδεύεται και από κλινικά ευρήματα ημισυνδρομής και χαρακτηρίζεται από το γεγονός ότι ταυτόχρονα και το ίδιο πολύ σοβαρά έχει προσβληθεί και η εκφραστική αλλά και η δεκτική λειτουργία του λόγου, δηλαδή και η γλωσσική ικανότητα έκφρασης του λόγου αλλά και η ικανότητα πρόσληψης. Δύο πολύ βασικά και γενικά γνωρίσματα της συνολικής ή γενικευμένης αφασίας είναι, πρώτον ότι υπάρχει, κατά κανόνα, πλήρης απώλεια λεκτικής ή γλωσσικής κατανόησης και επικοινωνίας με τον ασθενή και, δεύτερον ότι ο ασθενής, πολύ χαρακτηριστικά, δεν παρουσιάζει αυθόρμητη παραγωγή λόγου, αλλά εκφωνεί απλά και πολύ αραιά γλωσσικούς αυτοματισμούς. Παθολογοανατομικά υπάρχει προσβολή, όχι μόνο των δύο βασικών κέντρων του λόγου, δηλαδή της εκπομπής του Broca και της πρόσληψης του Wernicke, αλλά στη γενικευμένη αφασία έχουν πρακτικά πληγεί όλες οι λειτουργικές περιοχές, φλοιϊκές και υποφλοιώδεις, που συμμετέχουν, είτε ως βασικές είτε ως επικουρικές ανατομικές δομές, στην παραγωγή και στην κατανόηση του προφορικού και του γραπτού λόγου. Μια τέτοια κλινική περίπτωση, είναι π.χ. ασθενούς με εκτεταμένη ισχαιμία στην ευρύτερη περιοχή αιμάτωσης της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας (A.cerebri media), όταν δηλαδή υπάρχει έμφρακτο στο βασικό και αρχικό στέλεχος της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας (και όχι σε περιφερικότερο αρτηριακό κλάδο αυτής).

Τέλος, στο σημείο αυτό και συμπληρωματικά σε αυτές τις τέσσερις συχνότερα εμφανιζόμενες και βασικές μορφές αφασίας, απλώς θα αναφέρουμε και κάποιες άλλες μορφές αφασικών διαταραχών που μπορεί να εκδηλωθούν κλινικά σε ασθενή, χωρίς και πάλι να είναι δυνατόν να εξαντληθεί το θέμα «αφασία και αφασικές διαταραχές». Αυτές οι επιπλέον μορφές αφασίας που είναι δυνατόν να διακρίνουμε ή να διαγνώσουμε σε ασθενή είναι:

• Οι διάφορες διαφλοιϊκές αφασίες, στις οποίες χαρακτηριστικά ο ασθενής διατηρεί την ικανότητα ανάγνωσης και της επανάληψης των λέξεων, κατόπιν προτροπής.
•  Η κεντρική αφασία ή αφασία αγωγής, όπου ο ασθενής έχει βαριά απώλεια της ικανότητας επανάληψης φωνημάτων και λέξεων.
• Η υποφλοιώδης αισθητηριακή αφασία, που χαρακτηρίζεται αποκλειστικά από πλήρη απώλεια προφορικής κατανόησης των λέξεων, ως «λεκτική κώφωση» και
• Η υποφλοιώδης κινητική αφασία, στην οποία ο ασθενής δεν μπορεί να εκφράσει λόγο ή λέξεις, διατηρεί όμως την ικανότητα της γραφής.
• Η αλεξία, η αγραφία και η ακαλκουλία (ή δυσαριθμησία ως αδυναμία κατανόησης, επεξεργασίας και απόδοσης μαθηματικών εννοιών, συμβόλων και πράξεων), στις οποίες ανευρίσκεται μία παθολογία ή παθολογική εστία, συνήθως, στη γωνιώδη έλικα (Gyrus angularis).
• Η αγνωσία των δακτύλων, κατά την οποία ο ασθενής δεν αναγνωρίζει τα δάκτυλά του και η οποία σε συνδυασμό με ακαλκουλία, αγραφία και Σύνδρομο παραμέλησης ή Neglect-Syndrome (δεξιά-αριστερή διαταραχή, ως μία ειδική διαταραχή κατά την οποία, γενικά, ο ασθενής «δεν αντιλαμβάνεται» ή «δεν οριοθετεί» το ήμισυ του σώματός του, χωρίς να υφίστανται λοιπές αισθητικές ή κινητικές διαταραχές) είναι γνωστή ως Σύνδρομο Gerstmann (Gerstmann-Syndrome). Σε αυτή την κλινική περίπτωση, η παθολογία εντοπίζεται τοπογραφικά, συνήθως (και) στην υπερχείλιο έλικα (Gyrus supramarginalis).   

Εδώ και πάλι να τονίσουμε ότι αυτές οι μορφές αφασίας που προαναφέρθηκαν, με βάση και τη σύγχρονη έρευνα σε αυτό το πολύ σύνθετο κλινικό θέμα, αποτελούν ένα δείγμα και μια προσπάθεια κλινικού προσανατολισμού και σε καμία περίπτωση δεν μπορεί να προσεγγίσουν καθ` ολοκληρίαν την τρέχουσα επιστημονική γνώση.

5. Τελικές σκέψεις

Ολοκληρώνοντας αυτή τη θεματική των αφασικών διαταραχών θα προβούμε σε δύο πολύ σημαντικές επισημάνσεις:

• Όλες αυτές οι κλινικά διαφορετικές μορφές και περιπτώσεις αφασίας έχουν ένα κοινό χαρακτηριστικό γνώρισμα, ότι η γλωσσική ικανότητα έκφρασης της εξιστόρησης, π.χ. ενός γεγονότος ή της περιγραφής ενός αντικειμένου που προσφέρεται οπτικά ή δια της αφής στους ασθενείς είναι πολύ περισσότερο επηρεασμένη απ` ότι είναι η συναισθηματική γλωσσική ικανότητα και η ικανότητα γλωσσικής έκφρασης τυπικών ή προσχεδιασμένων και γνωστών ή οικείων κοινωνικών εκφράσεων.
• Η κλινική έκφραση της αφασικής διαταραχής στο ίδιο άτομο εξαρτάται κατά πολύ από το επίπεδο της συνείδησης, από τη συναισθηματική του κατάσταση καθώς και από την ψυχολογική του κατάσταση, ιδιαιτέρως αυτή της παρόρμησης, που έχει τη δεδομένη στιγμή. Γι` αυτό το λόγο, πολύ συχνά, στο ίδιο άτομο η έκφραση ή η βαρύτητα της έκφρασης της συμπτωματολογίας των αφασικών διαταραχών μπορεί να είναι εναλλασσόμενη, διαφοροποιημένη και να εξαρτάται από τη γενική συναισθηματική, συγκινησιακή και νευροψυχολογική του κατάσταση.

Εν κατακλείδι, πρέπει να επισημάνουμε ότι έγινε μία προσπάθεια μελέτης και περιγραφής ορισμένων ή των πλέον βασικών κλινικών μορφών και κλινικών εκδηλώσεων των αφασικών διαταραχών.Το γεγονός, εάν μια αφασική διαταραχή εκδηλωθεί αιφνίδια ή προοδευτικά εξαρτάται αποκλειστικά από την υποκείμενη παθολογία που θα την προκαλέσει. Κατ` αυτόν τον τρόπο, μία αφασία π.χ. σε έδαφος εγκεφαλικού επεισοδίου (ισχαιμικού ή αιμορραγικού) εκδηλώνεται, όπως και η λοιπή συμπτωματολογία, αιφνίδια, ενώ αντίθετα μια αφασική διαταραχή π.χ. σε έδαφος χωροκατακτητικής εγκεφαλικής εξεργασίας (όγκου εγκεφάλου) ή εγκεφαλικού αποστήματος ή εγκεφαλικής ατροφίας εκδηλώνεται, κατά περίπτωση, περισσότερο προοδευτικά και είναι προϊούσης κλινικής μορφής.   

      Ενδεικτική Βιβλιογραφία

- Dützmann Stephan, Nitschke Julia: “Basics Neurochirurgie”, 4.Auflage 2021, Urban und Fischer Verlag/Elsevier GmbH.

- Garzorz-Stark Natalie: „Basics Neuroanatomie“, 2.Auflage 2018, Urban und Fischer Verlag/Elsevier GmbH.

- Hacke Werner (Hrsg.): “Neurologie” (begründet von Klaus Poeck), 14. überarbeitete Auflage 2016, Springer Verlag.

- Schirmer Michael (Hrsg.): „Neurochirurgie“, 11.Auflage 2021, Urban und Fischer Verlag/Elsevier GmbH.

- Trepel Martin: „Neuroanatomie“, 8.Auflage 2021, Urban und Fischer Verlag/Elsevier GmbH.