ΣΥΝΤΟΜΗ ΑΝΑΦΟΡΑ ΣΤΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΜΕΤΩΠΙΑΙΟΥ ΛΟΒΟΥ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ

Ένας από τους νεότερους και με μεγάλη προσφορά στη μελέτη της Ανατομίας και κυρίως στη σχέση που πρέπει να έχει η Ανατομία με την καθημερινή κλινική ιατρική πράξη, ο Καθηγητής Ανατομίας W. Platzer στο Πανεπιστήμιο του Innsbruck στην Αυστρία (Prof. W. Platzer, Institut für Anatomie, Universität Innsbruck, Austria), αναφερόμενος σε αυτή τη σχέση είχε τονίσει ότι «Anatomie ohne Klinik ist tod und Klinik ohne Anatomie ist tödlich» που μπορεί να αποδοθεί ότι «Η Ανατομία χωρίς αναφορά στην κλινική πράξη είναι νεκρή και η κλινική πράξη χωρίς την Ανατομία είναι πεθαμένη».

Εάν αυτός ο αφορισμός αποτελεί ένα από τα πλέον βασικά δόγματα στη σπουδή της Ιατρικής, τότε στην κλινική Νευροεπιστήμη η σχέση μεταξύ της Νευροχειρουργικής και της Νευροανατομίας, τόσο γενικά όσο και ειδικότερα της Λειτουργικής Νευροανατομίας, της Μικροχειρουργικής και Τοπογραφικής Νευροανατομίας, αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο για τη σπουδή, τη μελέτη και την άσκηση της Νευροχειρουργικής.

Δεν αποτελεί υπερβολή λόγου, εάν θεωρήσουμε ότι κάθε φορά που αναφερόμαστε στον «άνθρωπο», ουσιαστικά αναφερόμαστε στον εγκέφαλο του ανθρώπου, που αποτελεί την προέλευση και την απαρχή της γνώσης και της ανθρώπινης δημιουργικότητας. Εδώ, πιο ειδικά, πρέπει να αναφέρουμε ότι από τον ανθρώπινο εγκέφαλο θαυμάζουμε τον φλοιό (Cortex) των ημισφαιρίων του εγκεφάλου. Ο φλοιός του εγκεφάλου (Cortex Cerebri) του ανθρώπου είναι ο πλέον σύνθετος και πολύπλοκος σχηματισμός, ανατομικά και λειτουργικά, στο βιολογικό κόσμο.

Οι γνωστικές, ψυχοκινητικές, συναισθηματικές, οι ανώτερες νοητικές και πνευματικές λειτουργίες καθώς και τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα της συμπεριφοράς και της προσωπικότητας του ανθρώπου εδράζονται λειτουργικά στο φλοιό των εγκεφαλικών ημισφαιρίων. Ένα ιδιαιτέρως εκτεταμένο και με πολλαπλές διασυνδέσεις νευρωνικό δίκτυο σε συνδυασμό με ένα πλήθος νευρώνων αποτελούν το νευροανατομικό υπόστρωμα αυτών των νοητικών λειτουργιών.

Στο σημείο αυτό από το σύνολο των λοβών και του φλοιού των εγκεφαλικών ημισφαιρίων θα επικεντρώσουμε την αναφορά μας στον μετωπιαίο λοβό καθώς και στον φλοιό του μετωπιαίου λοβού των εγκεφαλικών ημισφαιρίων. Κατ` αυτόν τον τρόπο και ενώ σε κάθε εγκεφαλικό ημισφαίριο διακρίνουμε, κατά βάση, τέσσερις λοβούς, το μετωπιαίο, το βρεγματικό, τον ινιακό και τον κροταφικό λοβό, ο μετωπιαίος λοβός είναι ο μεγαλύτερος από όλους τους λοβούς του κάθε ημισφαιρίου του εγκεφάλου.

Ως Νευροχειρουργοί και γενικότερα ως Κλινικοί Νευροεπιστήμονες, συχνά αναφερόμαστε στο Σύνδρομο του Μετωπιαίου Λοβού (Frontal Lobe Syndrome). Στο σημείο αυτό θα περιγράψουμε πολύ συνοπτικά την κλινική εικόνα, η οποία μπορεί να εκδηλωθεί όταν μία παθολογία αναπτύσσεται στο μετωπιαίο λοβό των ημισφαιρίων. Τα κλινικά ευρήματα που εκδηλώνονται σε αυτή την περίπτωση εξαρτώνται, κατά κανόνα, από το μέγεθος της παθολογίας και ταυτόχρονα από την έκταση που αυτή καταλαμβάνει, από τη συγκεκριμένη τοπογραφική περιοχή του μετωπιαίου λοβού όπου αναπτύσσεται αυτή η παθολογία (καθώς επίσης και από το χρόνο ανάπτυξης αυτής).

• Κυρίως, για συστηματικούς λόγους κλινικής διαγνωστικής προσπέλασης, η βασική συμπτωματολογία του συνδρόμου του μετωπιαίου λοβού κατηγοριοποιείται σε τρία επιμέρους σύνδρομα ανάλογα με τα χαρακτηριστικά κλινικά ευρήματα που κυριαρχούν. Έτσι διακρίνουμε:To σύνδρομο της προκεντρικής περιοχής (Precentral Syndrome). Η προκεντρική περιοχή περιλαμβάνει κινητικά κέντρα ή κέντρα κινητικών λειτουργιών. Κατ` αυτόν τον τρόπο, η βασική συμπτωματολογία του συνδρόμου της προκεντρικής περιοχής χαρακτηρίζεται από κλινικά ευρήματα ή διαταραχές που σχετίζονται με το κινητικό σύστημα ή με κινητικές λειτουργίες, όπως είναι π.χ. μία κεντρικού τύπου (σε αντιδιαστολή με αυτή του περιφερικού τύπου) χαλαρή πάρεση (ή παράλυση) στην αντίθετη πλευρά του σώματος, μία σπαστικού τύπου πάρεση (ή παράλυση) προς την αντίθετη πλευρά του σώματος, μία διαταραχή στη λεπτότητα, ευαισθησία, αρμονία και ακρίβεια κατά την εκτέλεση των εκουσίων κινήσεων ή μία πάρεση των οριζόντιων συζυγών κινήσεων των οφθαλμών. Τέλος, στο σημείο αυτό να αναφέρουμε ότι στη συμπτωματολογία του συνδρόμου της προκεντρικής περιοχής περιλαμβάνεται και η κινητική αφασία ή αφασία τύπου εκπομπής ή αφασία Broca. Η αφασία τύπου εκπομπής χαρακτηρίζεται από την αδυναμία του ασθενούς να εκφράσει το λόγο, παρ` όλο που τα όργανα της ομιλίας, όπως π.χ. η γλώσσα ή οι φωνητικές χορδές λειτουργούν κανονικά. Έτσι, η αφασία, γενικά, είναι μία διαταραχή του λόγου, μία διαταραχή σε επίπεδο ανώτερων νοητικών και γνωστικών δεξιοτήτων του εγκεφαλικού φλοιού του επικρατούντος ημισφαιρίου και δεν αναφέρεται ως διαταραχή της ομιλίας.
   

• Το σύνδρομο της μετωπιαίας κυρτότητας (Frontal Convexity Syndrome). Οι περιοχές του φλοιού του μετωπιαίου λοβού που γειτνιάζουν και επεκτείνονται πέραν και έμπροσθεν της ευρύτερης προκινητικής περιοχής (είναι η περιοχή έμπροσθεν της πρόσθιας κεντρικής κινητικής έλικας του μετωπιαίου λοβού, η οποία ορίζει τις εκούσιες κινήσεις)  συναποτελούν τον προμετωπιαίο φλοιό (Prefrontal Cortex). Με υποφλοιώδεις νευρικές ίνες που αναπτύσσονται στη λευκή ουσία των ημισφαιρίων επικοινωνεί και συνδέεται νευρωνικά ο προμετωπιαίος φλοιός με το φλοιό του βρεγματικού, του κροταφικού και του ινιακού λοβού. Στον προμετωπιαίο φλοιό εδράζονται ανώτερες γνωστικές και ψυχοκινητικές λειτουργίες, όπως π.χ. διανοητικές λειτουργίες καθώς και λειτουργίες που σχετίζονται με τη συμπεριφορά, την παρόρμηση, την αντίληψη ή την αντιληπτική ικανότητα ή ακόμα και το κίνητρο ή την πρόθεση μίας ενέργειας ή πράξης.

Περαιτέρω, επίσης, ως γνωστικές εκτελεστικές λειτουργίες ορίζονται εκείνες οι λειτουργικές δεξιότητες που αφορούν στην ικανότητα του ατόμου να εφαρμόζει επαρκώς την προσοχή του, τη σκέψη του και την παρόρμησή του αναφορικά με το σκοπό μίας ενέργειας.

Σε πλήξη του προμετωπιαίου φλοιού ο ασθενής δεν είναι σε θέση την πρόθεσή του για την εκτέλεση μίας πράξης να τη μετατρέψει σε μία συγκεκριμένη και γι` αυτό το σκοπό κίνηση ή ενέργεια. Έτσι, το βασικό και χαρακτηριστικό σύμπτωμα του συνδρόμου της μετωπιαίας κυρτότητας είναι η εκτελεστική δυσλειτουργία.

Άλλα, επιπλέον, κλινικά ευρήματα που μπορεί να εμφανίσει ένας ασθενής με σύνδρομο μετωπιαίας κυρτότητας είναι η μειωμένη παρόρμηση και κυρίως όσον αφορά στην αυθόρμητη (ή αυτόματη) κινητική δραστηριότητα καθώς και στη σκέψη, η έλλειψη κινήτρου, η ψυχοκινητική και συναισθηματική επιπέδωση, η ελλειμματική συγκέντρωση και προσοχή. Τέλος, στον ασθενή με σύνδρομο της μετωπιαίας κυρτότητας η ικανότητα σκέψης, αντίληψης και προγραμματισμού είναι πάρα πολύ περιορισμένη και αρνητικά επηρεασμένη. Ολοκληρώνοντας σχετικά με το σύνδρομο της μετωπιαίας κυρτότητας να αναφέρουμε ότι οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν και κινητικής φύσεως συμπτώματα ή ευρήματα, όπως π.χ. την αναφερόμενη στη βιβλιογραφία εικόνα μετωπιαίας βάδισης ή τους λεγόμενους μετωπιαίους ή αρχέγονους αυτοματισμούς ή αλλιώς τις μετωπιαίες ή αρχέγονες στερεότυπες κινήσεις με τη μορφή παθολογικών αντανακλαστικών κινήσεων.

• Το σύνδρομο της βάσης του μετωπιαίου λοβού (Frontal Base Syndrome). Η χαρακτηριστική κλινική εικόνα του συνδρόμου της βάσης του μετωπιαίου λοβού εκδηλώνεται, κατά κανόνα, με άρση αναστολών και απρόσφορη έκφραση και εκδήλωση των ενστίκτων. Έτσι, οι ασθενείς αυτοί εμφανίζουν διαταραχές συναισθήματος, κυρίως με τη μορφή του ασταθούς και ευμετάβλητου συναισθήματος, απρόσφορες και μη ομόλογες συγκινησιακές εκφράσεις και εκδηλώσεις. Επίσης, παρουσιάζουν αυξημένη παρόρμηση με χαρακτηριστικά ευφορίας, που ενίοτε αγγίζει και τα όρια μίας μανιακής ή υπομανιακής κατάστασης. Η απρόσφορη έκφραση των ενστίκτων μπορεί να εμφανιστεί με επιθετικές εκδηλώσεις θυμού, επιθετική αποστασιοποίηση καθώς και με αυξημένη γενετήσια δραστηριότητα. Τέλος, οι ασθενείς με σύνδρομο της βάσης του μετωπιαίου λοβού είναι δυνατόν, στο πλαίσιο άρσης ηθικών κανόνων και δεδομένων προτύπων συμπεριφοράς, να εκδηλώσουν αντικοινωνική συμπεριφορά και τελικά να παρουσιάσουν μία (βαριά) διαταραχή της όλης τους προσωπικότητας. 

Μετά από αυτή την (πολύ) σύντομη κλινική αναφορά στο μετωπιαίο λοβό και ειδικότερα στο φλοιό του μετωπιαίου λοβού, για να τονιστεί μέσα από την παθολογία η σπουδαιότητα και η ιδιαιτερότητα της λειτουργίας και της ανατομίας του φλοιού του μετωπιαίου λοβού, θα αναφερθούμε εκτενέστερα στη λειτουργικότητα του μετωπιαίου εγκεφάλου.

Ο φλοιός του μετωπιαίου λοβού του εγκεφάλου αποτελεί το βιολογικό υπόστρωμα που διαφοροποιεί, κατεξοχήν, τον άνθρωπο ως ξεχωριστή και μοναδική οντότητα δημιουργίας. Είναι αυτός που, κατά βάση, κάνει «Άνθρωπο τον άνθρωπο» και τον ξεχωρίζει από όλα τα υπόλοιπα έμβια όντα. Εάν θέλαμε να θεολογήσουμε, θα λέγαμε ότι στο μετωπιαίο εγκέφαλο σταμάτησε το χέρι του Τριαδικού Θεού να δημιουργεί!

Κατ` αυτόν τον τρόπο ανώτερες γνωστικές λειτουργίες, συναισθήματα και συγκινησιακές καταστάσεις, που εμφανίζονται κατεξοχήν και αποκλειστικά στον άνθρωπο, έχουν ως νευροανατομική βάση, κυρίως, το φλοιό του μετωπιαίου λοβού. (Βεβαίως, ο εγκέφαλος λειτουργεί ως σύνολο και αυτές οι λειτουργίες δεν αποτελούν αποκλειστικότητα του μετωπιαίου εγκεφάλου, όμως αντιπροσωπεύονται κυρίως στο φλοιό του μετωπιαίου λοβού του εγκεφάλου).

Έτσι, ανώτερες νοητικές λειτουργίες, όπως π.χ. η σκέψη, η προνοητική σκέψη, ο σχεδιασμός ενεργειών και πράξεων, η επίλυση προβλημάτων, η λήψη αποφάσεων, η δημιουργικότητα, η επεξεργασία μηνυμάτων από τον περιβάλλοντα χώρο(χρόνο), η ηθική σκέψη, το θρησκευτικό συναίσθημα, η αιδώς και η αιδημοσύνη καθώς και διάφορες καταστάσεις όσον αφορά στη βασική διάθεση του ανθρώπου συνδέονται, κατά κανόνα, με το φλοιό του μετωπιαίου λοβού. Συνοπτικά, μπορούμε να αναφέρουμε ότι η γνώση, το συναίσθημα και η συμπεριφορά έχουν, συνολικά, ως νευροανατομικό υπόστρωμα τον προμετωπιαίο φλοιό (Prefrontal Cortex). Έτσι, παθολογίες, που αναπτύσσονται σε συγκεκριμένες περιοχές του μετωπιαίου λοβού (όπως αναφέραμε και πιο πάνω), προκαλούν σοβαρές και συγκεκριμένες διαταραχές στην προσωπικότητα του ασθενούς.

Η ιδιαίτερη θέση και αξία που κατέχει ο μετωπιαίος λοβός του εγκεφάλου οφείλεται στην κυτταροαρχιτεκτονική του φλοιού του καθώς και στα πολύπλοκα νευρωνικά κυκλώματα που αναπτύσσει ο μετωπιαίος λοβός με άλλες ανατομικές δομές του εγκεφάλου. Επίσης, η μυελινοποίηση, δηλαδή ο σχηματισμός της μυελίνης από τα ειδικά κύτταρα, τα ολιγοδεντροκύτταρα, που στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (ΚΝΣ) παράγουν και μορφοποιούν τη μυελίνη γύρω από τους νευράξονες, για το μετωπιαίο λοβό ολοκληρώνεται πολύ αργότερα, σε σχέση με άλλες τοπογραφικές περιοχές του εγκεφάλου, περίπου στο 21^ο έτος της ηλικίας του ανθρώπου. Όπως μας διδάσκει η Λειτουργική Νευροανατομία, ο τρόπος λειτουργίας του μετωπιαίου φλοιού διαφοροποιείται από κάθε άλλη ανατομική δομή του εγκεφάλου και χαρακτηρίζεται από ένα ιδιαιτέρως σύνθετο δίκτυο νευρωνικών κυκλωμάτων, το οποίο αναπτύσσει μία πολύπλοκη νευρωνική δικτύωση με άλλες εγκεφαλικές δομές, έτσι ώστε να επιτυγχάνεται η ενοποίηση και διεκπεραίωση των διαφόρων και διαφορετικών πληροφοριών και λειτουργιών μεταξύ του μετωπιαίου φλοιού και των διαφόρων λειτουργικών υποσυστημάτων στον εγκέφαλο. Το γεγονός αυτό αποτελεί και τη λειτουργική ολοκλήρωση του εγκεφάλου, στην οποία αναφερθήκαμε προηγουμένως, ότι δηλαδή στις ανώτερες νοητικές και γνωστικές λειτουργίες ο εγκέφαλος εργάζεται ως σύνολο με το μετωπιαίο λοβό και ειδικότερα τον προμετωπιαίο φλοιό να αποτελεί την υψηλότερη συνδεσμική και συνειρμική περιοχή του.   

Και ενώ σχετικά με τη χημειοαρχιτεκτονική καθώς και με την κυτταροαρχιτεκτονική του μετωπιαίου λοβού υπάρχουν πολλές γνώσεις και επιστημονικά δεδομένα, η μετάβαση και η εφαρμογή αυτών των δεδομένων στη λειτουργικότητα και στην ερμηνεία της λειτουργίας του μετωπιαίου λοβού και ιδιαιτέρως του προμετωπιαίου φλοιού δεν είναι πάντα εύκολη και προσπελάσιμη. Νευροψυχολογικές εξετάσεις και δοκιμασίες σε ασθενείς με απεικονιστικά ευρήματα παθολογίας στο μετωπιαίο λοβό αποτελούν μία πρώτη προσπάθεια κατανόησης και ερμηνείας της λειτουργίας του μετωπιαίου λοβού και ιδιαιτέρως του προμετωπιαίου φλοιού, καθώς και του φλοιού στη βάση του μετωπιαίου λοβού. Πολύ μεγάλη σημασία και συνδρομή στην επιστημονική έρευνα, όσον αφορά στη μελέτη της λειτουργικότητας του μετωπιαίου λοβού, έχει η νευροφυσιολογία και κυρίως σε συνδυασμό με λειτουργικά απεικονιστικά δεδομένα, όπως π.χ. με τα ευρήματα από τη Λειτουργική Μαγνητική Τομογραφία εγκεφάλου (Functional-MRΤ). Συνοπτικά, μπορούμε να αναφέρουμε ότι η έρευνα των τελευταίων ετών αναφορικά με τη λειτουργικότητα του μετωπιαίου λοβού έχει αναδείξει μία ιεραρχική οργάνωση των λειτουργιών μέσα στο μετωπιαίο φλοιό. Πιο συγκεκριμένα, υπάρχουν περιοχές όπου οι νευρώνες ενεργοποιούνται άμεσα και περισσότερο με την επιλογή, κατανόηση, επεξεργασία και την επίβλεψη ή επιτήρηση πληροφοριών, καθώς και περιοχές των οποίων τα νευρικά κύτταρα ενεργοποιούνται περισσότερο με τη διατήρηση και επί μακρών κατανόηση αυτών των πληροφοριών. Τέλος, να αναφέρουμε ότι οι νευρώνες και τα νευρωνικά κυκλώματα που αυτοί ορίζουν στην πρόσθια περιοχή του προμετωπιαίου φλοιού κατέχουν το υψηλότερο επίπεδο σε αυτή την ιεραρχική οργάνωση.

Συμπερασματικά, μπορούμε να αναφέρουμε ότι ο μετωπιαίος λοβός και ιδιαίτερα ο προμετωπιαίος φλοιός του μετωπιαίου λοβού διαδραματίζει έναν προεξάρχοντα ρόλο όσον αφορά στις γνωστικές συναισθηματικές και ανώτερες νοητικές λειτουργίες του ανθρώπου. Ανάμεσα σε αυτές μπορούμε να εστιάσουμε στην ολοκλήρωση πληροφοριακών δεδομένων από τον περιβάλλοντα χώρο(-χρόνο), καθώς και στον έλεγχο και στην εκδήλωση της ανθρώπινης συμπεριφοράς. Από αυτό εξάγεται, εν κατακλείδι, το συμπέρασμα ότι μέσα από την έρευνα, τη μελέτη και την κατανόηση της λειτουργίας και εν συνόλω της λειτουργικότητας του μετωπιαίου λοβού του εγκεφάλου, μπορούμε αφενός να παρέμβουμε με πολύ καλύτερα θεραπευτικά αποτελέσματα στην εκδήλωση παθολογικών καταστάσεων, αλλά και αφετέρου να κατανοήσουμε και να ερμηνεύσουμε, σε βάση πλέον οργανική και σε επίπεδο κυτταροαρχιτεκτονικής, χημειοαρχιτεκτονικής, νευρωνικών κυκλωμάτων και διασυνδέσεων, τη συμπεριφορά, το χαρακτήρα και ενίοτε την προσωπικότητα του ανθρώπου.