1. Γενικά
Ο εγκέφαλος του ανθρώπου πιθανόν να μην είναι το πλέον σύνθετο ή το πλέον πολύπλοκο δημιούργημα του πάνσοφου Δημιουργού μας στον υλικό κόσμο. Όμως, τουλάχιστον και μέχρι αυτή τη χρονική περίοδο που διανύουμε στον επιστητό κόσμο, στην οποία ζούμε, κατοικούμε και την οποία χαιρόμαστε δεν είναι γνωστό να υπάρχει και να έχει μελετηθεί ή να μελετάται και κάποιο άλλο συνθετότερο ή πολυπλοκότερο δημιούργημα!
Η αρμονία και η ισορροπία σε μία κίνηση, η αντίληψη και η επεξεργασία των αισθήσεων που μας κατακλύζουν από το περιβάλλον, τα συναισθήματα με την ποικιλομορφία στον τρόπο έκφρασής τους, οι νοητικοί και γνωστικοί μηχανισμοί της σκέψης, η χαρά της μνήμης αλλά και ενίοτε η προσπάθεια της λήθης αποτελούν ένα μικρό δείγμα της λειτουργικής ικανότητας των περίπου εκατό δισεκατομμυρίων νευρικών κυττάρων που ανευρίσκονται στο φλοιό του εγκεφάλου, χωρίς σε αυτόν τον αριθμό να συμπεριλάβουμε τους νευρώνες σε άλλες ανατομικές περιοχές του εγκεφαλικού παρεγχύματος.
2. Ιστορική Αναφορά
Οι τρεις αυτές ιστορικές προσωπικότητες της παραπάνω φωτογραφίας είναι σε όλους μας γνωστές, όπως επίσης και η φωτογραφία από τη Διάσκεψη της Γιάλτας το 1945.
Ο Roosevelt και ο Stalin είχαν τελικά κάτι πολύ κοινό, παρ` όλες τις μεγάλες διαφορές που τους χώριζαν. Απεβίωσαν και οι δύο, σε σύντομο χρονικό διάστημα μετά τη Διάσκεψη της Γιάλτας, από εγκεφαλική αιμορραγία. Αλλά και στον Churchill είχαν ήδη αρχίσει να διαφαίνονται αυτή τη χρονική περίοδο τα κλινικά ευρήματα μικρών εγκεφαλικών επεισοδίων σε έδαφος εγκεφαλικής μικροαγγειοπάθειας.
Αυτές, λοιπόν, οι τρεις προσωπικότητες, που αποφάσισαν για την μετέπειτα πορεία του κόσμου, νοσούσαν από αγγειακές παθήσεις του εγκεφάλου και αποτελεί ίσως ερώτημα για τον ιστορικό του μέλλοντος, κατά πόσο αυτό το κλινικό γεγονός έχει αποτυπωθεί στην πορεία της ανθρωπότητας στο δεύτερο μισό του εικοστού αιώνα.
3. Ορισμός και Εισαγωγικές Επισημάνσεις
Στην παρούσα σύντομη μελέτη, θα ασχοληθούμε με την (ενδο)εγκεφαλική αιμορραγία ή καλύτερα, ως προς την ορολογία, με το εγκεφαλικό αιμάτωμα, διότι το παθολογοανατομικό συμβάν της αιμορραγίας είναι ένα κατακλυσμιαίο γεγονός, που συμβαίνει σε πολύ σύντομο χρονικό διάστημα και δεν αποτελεί μία ενεργό συνεχή αιμορραγία από κάποιο αγγείο. Βέβαια, το γεγονός αυτό δεν αποκλείει την πιθανότητα και το ενδεχόμενο της επαναιμορραγίας.
Θα μελετήσουμε, λοιπόν, το εγκεφαλικό αιμάτωμα ή αλλιώς το αυτόματο εγκεφαλικό αιμάτωμα για να προσδιορίσουμε με βάση τον ορισμό ότι πρόκειται για ένα αιμάτωμα (ή για μία αιμορραγική συγκέντρωση) στον εγκέφαλο, το οποίο δεν είναι απότοκος τραυματισμού, δηλαδή δεν πρόκειται για τραυματικό εγκεφαλικό αιμάτωμα. Επίσης, θα το διαφοροποιήσουμε και από την υπαραχνοειδή αιμορραγία, η οποία, κατά κανόνα, αποτελεί ως προς την αιτιολογία, την παθογένεια και την παθολογοανατομία μία ξεχωριστή νοσολογική οντότητα και γι` αυτό το λόγο μελετάται ξεχωριστά.
Η εγκεφαλική αιμορραγία εμφανίζεται με μία συχνότητα της τάξης των 17-22 νέων περιστατικών ετησίως ανά 100.000 κατοίκους, αποτελεί το 12% στο σύνολο των εγκεφαλικών επεισοδίων, χωρίς ιδιαίτερη αριθμητική διαφοροποίηση ανάμεσα σε άντρες και γυναίκες, ενώ αυξάνεται η συχνότητα εμφάνισης αυτής με την πρόοδο και την αύξηση της ηλικίας. Επίσης, η συχνότητα των νέων περιστατικών ετησίως ανά 100.000 κατοίκους αλλάζει με βάση τη γεωγραφική και φυλετική κατανομή της μελέτης των νέων περιστατικών.
Ως προς τα αίτια του αυτόματου εγκεφαλικού αιματώματος (IntraCerebral Hematoma-ICH), πρέπει να τονίσουμε ότι η υψηλή αρτηριακή πίεση, η οποία ανευρίσκεται σε ποσοστό της τάξης του 70% των ασθενών με ICH, αποτελεί τον βασικότερο παράγοντα επικινδυνότητας. Στο σημείο αυτό, όμως, πρέπει να κάνουμε μία πολύ σημαντική επισήμανση αναφορικά με την υψηλή αρτηριακή πίεση. Με τον όρο αρτηριακή υπέρταση ορίζεται η διαγνωσμένη και ενίοτε υπό φαρμακευτική θεραπευτική αγωγή αρτηριακή υπέρταση στο ιστορικό του ασθενούς ή ακόμα και μία υπερτασική κρίση, που μπορεί να εκδηλωθεί σε έδαφος πολλαπλών αιτιολογικών παραγόντων. Αντίθετα, δεν εννοείται η αυξημένη ή υψηλή αρτηριακή πίεση η οποία ανευρίσκεται κατά κανόνα σε κάθε ασθενή με εγκεφαλικό αιμάτωμα ή γενικότερα με εγκεφαλικό επεισόδιο, διότι αυτή η συγκεκριμένη υψηλή τιμή της αρτηριακής πίεσης, με βάση την παθοφυσιολογία του εγκεφαλικού επεισοδίου, αιμορραγικού ή ισχαιμικού, αποτελεί την κλινική εκδήλωση του αντανακλαστικού Cushing (Cushing Reflex). Λειτουργικά και σύμφωνα με το αντανακλαστικό Cushing αυξάνεται η συστηματική αρτηριακή πίεση (ή η μέση τιμή της συστηματικής αρτηριακής πίεσης) προκειμένου να αντιρροπιστεί από τον οργανισμό και ειδικότερα από το καρδιαγγειακό σύστημα η δεδομένη αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης, ώστε να εξασφαλιστεί η αιμάτωση του εγκεφάλου και ιδιαίτερα η περιοχή του εγκεφαλικού παρεγχύματος που γειτνιάζει και οριοθετείται με την περιοχή που υπέστη ή στην οποία εκδηλώθηκε το αιμορραγικό ή το ισχαιμικό επεισόδιο.
Άλλοι σημαντικοί παράγοντες, που κατατάσσονται στα βασικότερα και συνηθέστερα αίτια για την εκδήλωση ενός εγκεφαλικού αιματώματος, είναι η εγκεφαλική αμυλοειδοαγγειοπάθεια (Cerebral Amyloidangiopathy-CAA), η φαρμακευτική αγωγή με αντιπηκτικά ή η θρομβολυτική αγωγή, η υπερβολική κατανάλωση αιθυλικής αλκοόλης, η χρήση διεγερτικών και ψυχοαναληπτικών ουσιών, όπως π.χ. κοκαΐνης ή αμφεταμίνης, οι όγκοι του εγκεφάλου (μεταστατικοί ή μη), νόσοι του αιμοποιητικού συστήματος, αγγειίτιδες, αγγειοπάθειες συμπεριλαμβανομένης και της θρόμβωσης των φλεβωδών κόλπων της σκληρής μήνιγγας του εγκεφάλου (Sinus durae matris), καθώς και οι αγγειοδυσπλασίες. Αντίθετα, οι καρδιακές παθήσεις (εκτός βέβαια από αυτές που επιβάλλουν μία αντιπηκτική αγωγή), καθώς και οι παράγοντες επικινδυνότητας γι` αυτές τις παθήσεις, όπως είναι π.χ. ο σακχαρώδης διαβήτης, το κάπνισμα και η υπερχοληστεριναιμία, δεν αποτελούν προδιαθεσικούς παράγοντες κινδύνου για την εγκεφαλική αιμορραγία. Ειδικότερα και όσον αφορά στην τιμή της ολικής χοληστερίνης, έχει διαπιστωθεί ότι πολύ χαμηλές τιμές αυτής (κάτω από 150mg%) συνδέονται με αυξημένο, περίπου το διπλάσιο, κίνδυνο εκδήλωσης ενός εγκεφαλικού αιματώματος.
Στο σημείο αυτό και πριν περιγράψουμε την κλινική εικόνα του εγκεφαλικού αιματώματος, θα αναφερθούμε συνοπτικά στην παθογένεια και στην παθοφυσιολογία αυτού και κυρίως όσον αφορά στους δύο βασικούς αιτιολογικούς παράγοντες, δηλαδή στην αρτηριακή υπέρταση και στην εγκεφαλική αμυλοειδοαγγειοπάθεια.
Α). Τα εγκεφαλικά αιματώματα σε έδαφος αρτηριακής υπέρτασης τοπογραφικά εκδηλώνονται κυρίως σε περιοχές του εγκεφάλου που αρδεύονται κυρίως από τις επονομαζόμενες διατιτρώσες αρτηρίες. Το τοίχωμα αυτών των διατιτρωσών αρτηριών, όπως π.χ. των φακοραβδοτών (Aa. lenticulostriatae), είναι λεπτότερο σε σύγκριση με το τοίχωμα των (αντίστοιχων) αρτηριών ίδιας διαμέτρου του φλοιού του εγκεφάλου. Επειδή οι διατιτρώσες αρτηρίες αποτελούν κατευθείαν κλάδους από τις μεγαλύτερες αρτηρίες του υπαραχνοειδούς χώρου, η πίεση που επικρατεί σε αυτές και σε σχέση πάντα με τη διάμετρό τους, είναι σχετικά μεγάλη. Επίσης, μία χρόνια υπέρταση προκαλεί παθολογοανατομικές αλλοιώσεις στο λεπτό τοίχωμα των διατιτρωσών αρτηριών με τη μορφή της λεγόμενης ινωδοειδούς νέκρωσης. Οι συγκεκριμένες αυτές αλλοιώσεις ενισχύονται και από επιπλέον εκφυλιστικού τύπου παθολογοανατομικές αλλοιώσεις της μορφής της λιποϋαλοειδούς εκφύλισης, οι οποίες εμφανίζονται κάτω από τον έσω χιτώνα (Intima) αυτών των αγγείων με τη μορφή εναποθέτησης λίπους ή λιπώδους ιστού, καθώς και με τη δημιουργία μικροανευρυσματικών διατάσεων. Έτσι, στην περίπτωση, κυρίως, μίας απότομης αύξησης της αρτηριακής πίεσης ή των συχνών αυξομειώσεων στην τιμή κυρίως της συστολικής αρτηριακής πίεσης και όντας οι συγκεκριμένες αρτηρίες με περιορισμένη δυνατότητα αντίδρασης και απορρόφησης αυτών των αυξημένων πιέσεων ή καλύτερα των αυξομειώσεων, διαρρηγνύονται και κατ` αυτόν τον τρόπο εκδηλώνεται η εγκεφαλική αιμορραγία σε έδαφος αρτηριακής υπέρτασης. Βασικό σημείο στην παθοφυσιολογία του εκδηλωμένου εγκεφαλικού αιματώματος είναι κυρίως η αυξομείωση της αρτηριακής πίεσης και πολύ λιγότερο μία σχετικά υψηλή τιμή της αρτηριακής πίεσης. Με βάση, λοιπόν, αυτή την παθογένεια, την παθοφυσιολογία καθώς και την παθολογοανατομία μπορεί να ερμηνευτεί και το γεγονός ότι το εγκεφαλικό αιμάτωμα σε έδαφος αρτηριακής υπέρτασης εκδηλώνεται κατά κανόνα σε συγκεκριμένες και τοπογραφικά τυπικές περιοχές του εγκεφάλου, όπως είναι π.χ. τα βασικά γάγγλια, η έσω κάψα, ο θάλαμος ή η παρεγκεφαλίδα.
Β). Η αμυλοειδοαγγειοπάθεια (CAA) είναι το αποτέλεσμα της εναποθέτησης αμυλοειδούς στο μέσο (Media) και στον έξω χιτώνα (Adventitia) στις αρτηρίες μέσης διαμέτρου του φλοιού του εγκεφάλου. Οι αλλοιώσεις που δημιουργούνται αποτελούν την παθολογοανατομική προδιάθεση και το έδαφος για την εκδήλωση αιματωμάτων στην περιοχή του φλοιού, καθώς και στην υποφλοιώδη περιοχή των λοβών των εγκεφαλικών ημισφαιρίων και κυρίως σε περιοχές του βρεγματικού και του ινιακού λοβού. Εδώ, χαρακτηριστικά να αναφέρουμε ότι με την αύξηση της ηλικίας αυξάνεται και η εναποθέτηση αμυλοειδούς στις αρτηρίες του φλοιού των εγκεφαλικών ημισφαιρίων, οπότε συνήθως τα εγκεφαλικά αιματώματα στην περιοχή του φλοιού των λοβών των εγκεφαλικών ημισφαιρίων σε ασθενείς άνω των εβδομήντα ετών οφείλονται, κυρίως, στην αμυλοειδοαγγειοπάθεια.
Οι συνήθεις αγγειοδυσπλασίες που ευθύνονται για την εκδήλωση εγκεφαλικών αιματωμάτων είναι κυρίως οι αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες, το συρίγγιο της σκληρής μήνιγγας και το σηραγγώδες αιμαγγείωμα. Η συχνότητα της ρήξης και της εκδηλούμενης αιμορραγίας εξαρτάται, κατά κανόνα, από το μέγεθος της αγγειοδυσπλασίας, από την τοπογραφία της βλάβης, καθώς και από τη φλεβική παροχέτευση αυτής.
Τέλος και όσον αφορά στην εκδήλωση εγκεφαλικών αιματωμάτων κατά τη διάρκεια αντιθρομβωτικής αγωγής καθώς και θρομβολυτικής θεραπείας, να αναφέρουμε ότι αυτή ανέρχεται σε ένα ποσοστό της τάξης του 7-10% επί του συνόλου αυτών.
Ως προς τις βασικότερες επιπλοκές ενός εγκεφαλικού αιματώματος πρέπει να αναφέρουμε πρωτίστως την επαναιμορραγία με συνοδό αύξηση του συνολικού όγκου του αιματώματος και κατ` επέκταση τις επιπλέον επιπλοκές που συνεπάγεται αυτό και κυρίως την αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης. Μία επαναιμορραγία, δυνητικά, μπορεί να εμφανιστεί στο πρώτο 24ωρο από την εκδήλωση της πρώτης αιμορραγίας στο 40% των ασθενών με αυτόματο εγκεφαλικό αιμάτωμα. Παράγοντες που προδιαθέτουν επικίνδυνα για μία επαναιμορραγία είναι ηπατοπάθειες, βεβαίως η υπέρταση, η (ιδιαιτέρως υψηλή) υπεργλυκαιμία, χρόνια κατανάλωση αιθυλικής αλκοόλης (που καταλήγει και σε ηπατοπάθεια), καθώς και η ινωδογονοπενία. Επίσης, ένα εγκεφαλικό αιμάτωμα, το οποίο απεικονίζεται στην αξονική τομογραφία εγκεφάλου με (πολύ) ακανόνιστο περίγραμμα, έχει διαπιστωθεί ότι στατιστικά έχει μεγαλύτερη πιθανότητα να μεγαλώσει στο έδαφος μιας επαναιμορραγίας απ` ότι ένα αιμάτωμα με περισσότερο ομαλό, σχεδόν κυκλοτερές ή ωοειδές περίγραμμα.
Μία άλλη σοβαρή επιπλοκή, που μπορεί να εμφανιστεί σε ασθενείς με ενδοεγκεφαλική αιμορραγία, στατιστικά με μία συχνότητα της τάξης 40-50%, είναι η ρήξη της αιμορραγίας στο κοιλιακό σύστημα του εγκεφάλου. Μία επιπλέον ενδοκοιλιακή αιμορραγία επιβαρύνει την τελική πρόγνωση του ασθενούς αναφορικά με την έκβαση της νόσου αλλά και με τη νευρολογική του εικόνα. Σημαντικοί προγνωστικοί παράγοντες σε αυτή την κλινική περίπτωση είναι η τοπογραφία και το συνολικό μέγεθος του αιματώματος στο εγκεφαλικό παρέγχυμα, όπως επίσης η κατανομή της αιμορραγίας και η ποσότητα του αίματος στο κοιλιακό σύστημα. Στο σημείο αυτό, να αναφέρουμε και μία πολύ σημαντική και άμεσα επικίνδυνη για τη ζωή του ασθενούς «επιπλοκή της επιπλοκής», δηλαδή μία επιπλοκή της ενδοκοιλιακής αιμορραγίας που είναι η υδροκεφαλία αποφρακτικού τύπου. Αυτή οφείλεται κυρίως στην απόφραξη της κυκλοφορίας και της παροχέτευσης του ΕγκεφαλοΝωτιαίου Υγρού (ΕΝΥ) από μικροθρόμβους αίματος. Γι` αυτό το λόγο μία ενδοκοιλιακή αιμορραγία πρέπει κατά κανόνα να αντιμετωπίζεται νευροχειρουργικά με τοποθέτηση εξωτερικής παροχέτευσης του ΕΝΥ.
Τέλος, μία άλλη σημαντική επιπλοκή που πρέπει να αναφέρουμε είναι η δημιουργία περιεστιακού εγκεφαλικού οιδήματος τόσο στην οξεία όσο και στην υποξεία φάση, το οποίο είναι δυνατόν μέχρι και τη 10η-12η μέρα μετά την αιμορραγία να αυξάνει σταδιακά σε μέγεθος. Το εγκεφαλικό οίδημα ενισχύει τη χωροκατακτητική δράση του αιματώματος, προκαλώντας κατ` αυτόν τον τρόπο (ενδεχομένως ραγδαία και μεγάλη) επιδείνωση της κλινικής εικόνας του ασθενούς.
Στη συνέχεια, θα αναφερθούμε στην κλινική εικόνα που μπορεί να εκδηλωθεί σε ασθενή με αυτόματη εγκεφαλική αιμορραγία. Κατ` αρχάς, πρέπει να επισημάνουμε ότι δεν υπάρχει κάποιο ιδιαίτερο ή παθογνωμονικό κλινικό διαγνωστικό σύμπτωμα ή σημείο (ή αντικειμενικό εύρημα) που να επιτρέπει κλινικά τη διαφορική διάγνωση μεταξύ ενός εγκεφαλικού αιματώματος και ενός ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου. Κυρίως από το ιστορικό του ασθενούς, από τον τρόπο έναρξης και εμφάνισης της κλινικής εικόνας, καθώς και από την εξέλιξη αυτής είναι δυνατόν να γίνουν κάποιες διαγνωστικές σκέψεις αναφορικά με το εάν ο ασθενής έχει υποστεί αιμορραγικό ή ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Σε καμία περίπτωση, όμως, δεν είναι δυνατόν να τεθεί κλινικά η τελική διάγνωση εγκεφαλικό αιμάτωμα ή εγκεφαλική ισχαιμία. Γι` αυτό το λόγο, όπως θα αναφέρουμε και θα τονίσουμε πιο κάτω, επιβάλλεται ως πρώτη διαγνωστική εξέταση να γίνει μία αξονική τομογραφία εγκεφάλου (CCT), η οποία και θα απεικονίσει το εγκεφαλικό αιμάτωμα.
Η συμπτωματολογία ενός αυτόματου εγκεφαλικού αιματώματος εξαρτάται κυρίως από την τοπογραφία της βλάβης, δηλαδή από τη θέση του αιματώματος στον εγκέφαλο, καθώς και από την έκταση που αυτό καταλαμβάνει και, κατά συνέπεια, από τα πιεστικά φαινόμενα που ασκεί σε γειτνιάζουσες και παρακείμενες περιοχές του εγκεφαλικού παρεγχύματος, όπως επίσης και από την αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης, που τελικά προκαλεί. Ως προς την έναρξη των συμπτωμάτων, πρέπει να αναφέρουμε ότι αυτή είναι, κατά κανόνα, κατακλυσμιαία με αιφνίδια εισβολή και εκδηλώνεται ή ολοκληρώνεται εντός ολίγων λεπτών. (Η περίπτωση κατά την οποία να υπάρχουν πρόδρομα συμπτώματα της εγκεφαλικής αιμορραγίας ή αυτή να εκδηλώνεται ήπια σε χρονικό διάστημα ωρών, αποτελεί μία ιδιαιτέρως ή πολύ σπάνια κλινική περίπτωση).
Έτσι, η συμπτωματολογία των ασθενών με εγκεφαλικό αιμάτωμα περιλαμβάνει: α) την εστιακή νευρολογική σημειολογία, η οποία και χαρακτηρίζεται ή ερμηνεύεται από την τοπογραφική θέση του αιματώματος στον εγκέφαλο και β) τα συμπτώματα και κλινικά ευρήματα της αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης, με τελική κλινική εικόνα τις ποσοτικές διαταραχές του επιπέδου της συνείδησης (υπνηλία, λήθαργος, κώμα) ως τη μέγιστη και απόλυτη κλινική εκδήλωση της αύξησης της ενδοκράνιας πίεσης. Επιπλέον, στην παραπάνω νευρολογική εικόνα είναι δυνατόν να προστεθούν ως συνοδά συμπτώματα και διαταραχές ή αντιδράσεις εκ του αυτονόμου νευρικού συστήματος, οι οποίες μπορεί να εκδηλωθούν, π.χ. ως διαταραχές του καρδιακού ρυθμού, γενικότερα ως διαταραχές στην εικόνα του ηλεκτροκαρδιογραφήματος, ως αύξηση στην έκκριση κατεχολαμινών καθώς και ως αντανακλαστικό Cushing στο οποίο έχει γίνει και ιδιαίτερη αναφορά.
Στο σημείο αυτό, θα κάνουμε και μία σύντομη αναφορά στην ειδική συμπτωματολογία, η οποία οφείλεται στην τοπογραφία του αιματώματος στον εγκέφαλο και, σε μεγάλο βαθμό, εξηγείται ή ερμηνεύεται από αυτή.
Κατ` αυτόν τον τρόπο, ο ασθενής με ένα αιμάτωμα στα βασικά γάγγλια εμφανίζει ιδιαιτέρως έντονη κεφαλαλγία και εμετό, ως πολύ αρχικά συμπτώματα με προοδευτική ημιπάρεση, καθήλωση του βλέμματος προς την πλευρά του αιματώματος, όπου φαίνεται «ο ασθενής να κοιτάζει τη βλάβη του», ενώ πολύ συχνά παρουσιάζει και ομώνυμη ημιανοψία. Τα συμπτώματα καθώς και τα κλινικά σημεία του ασθενούς με αιμάτωμα στα βασικά γάγγλια εξαρτώνται, εκτός από το μέγεθος του αιματώματος και από τη θέση αυτού σε σχέση με την έσω κάψα της λευκής ουσίας. Ο ασθενής με λοβώδες ή υποφλοιώδες αιμάτωμα είναι συχνά συγχυτικοδιεγερτικός και ανάλογα με τη θέση του αιματώματος μπορεί να εμφανίσει βαριά ημιπάρεση ή ημισυνδρομή, αφασικές διαταραχές, επιληπτικές κρίσεις και φλοιϊκού τύπου ανοψία.
Μία εγκεφαλική αιμορραγία στην περιοχή του θαλάμου δυνητικά εκδηλώνεται με διαταραχές της αισθητικότητας, ημιπάρεση, σύνδρομο θαλάμου, ενώ πολύ συχνά ο ασθενής εμφανίζει και διαταραχές του επιπέδου της συνείδησης.
Το εγκεφαλικό αιμάτωμα στην παρεγκεφαλίδα εκδηλώνεται αρχικά με αταξία, ίλιγγο και νυσταγμό, ενώ όσο μεγαλύτερο χώρο καταλαμβάνει τόσο περισσότερο ασκεί έντονα πιεστικά φαινόμενα στο εγκεφαλικό στέλεχος (και στην 4η κοιλία του εγκεφάλου) με τελικό απότοκο τη ραγδαία έκπτωση του επιπέδου της συνείδησης μέχρι την κωματώδη κατάσταση.
Τέλος, ο ασθενής με μία αιμορραγία στο εγκεφαλικό στέλεχος μπορεί να εμφανίσει βαθύ κώμα, παθολογικές κινήσεις των άκρων σε συνδυασμό με αύξηση του μυϊκού τόνου, παθολογικό βολβοκεφαλικό αντανακλαστικό, τετραπληγία με έκπτωση του μυϊκού τόνου, διαταραχές στις κόρες των οφθαλμών και στο φωτοκινητικό αντανακλαστικό, καθώς και διαταραχές στις αυτόνομες λειτουργίες. Εξαιτίας αυτών των διαταραχών, τα (εκτεταμένα) αιματώματα του εγκεφαλικού στελέχους έχουν πάρα πολύ άσχημη τελική πρόγνωση.
Ολοκληρώνοντας, για τα συμπτώματα και τα κλινικά ευρήματα της εγκεφαλικής αιμορραγίας να επαναλάβουμε ότι μία αιμορραγία, που περιλαμβάνει ή ως επιπλοκή εκδηλώνεται και στο κοιλιακό σύστημα του εγκεφάλου, μπορεί να επιβαρύνει την κλινική εικόνα του ασθενούς, κυρίως από τον κίνδυνο εμφάνισης υδροκεφαλίας αποφρακτικού τύπου.
Ως προς τη διαγνωστική προσπέλαση, στο σημείο αυτό πρέπει εκ νέου να τονίσουμε ότι δεν υπάρχει σύμπτωμα ή κλινικό εύρημα, που να επιτρέπει την κλινική διάγνωση ή τη διαφορική διάγνωση μεταξύ εγκεφαλικής αιμορραγίας και εγκεφαλικής ισχαιμίας. Γι` αυτό το λόγο, είναι επιβεβλημένη (στην εποχή μας πλέον) η διενέργεια απεικονιστικής εξέτασης, η οποία και θα αναδείξει κατά κανόνα και τη διάγνωση. Κατ` αυτόν τον τρόπο, ένα εγκεφαλικό αιμάτωμα μπορεί να διαγνωστεί με βεβαιότητα με τη διενέργεια αξονικής ή μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου. Επειδή η διενέργεια αξονικής τομογραφίας εγκεφάλου (CCT) στην οξεία φάση της κλινικής εικόνας του ασθενούς (και κυρίως όσο περισσότερο βαριά είναι αυτή η κλινική εικόνα) είναι ευκολότερη και επειδή διαγνωστικά τα ευρήματα της αξονικής τομογραφίας μάς αρκούν για τον περαιτέρω σχεδιασμό της θεραπευτικής προσέγγισης του ασθενούς, η αξονική τομογραφία εγκεφάλου στην οξεία κλινική φάση αποτελεί την απεικονιστική εξέταση εκλογής για την άμεση διάγνωση της εγκεφαλικής αιμορραγίας. Επίσης, και όσον αφορά στην αξιολόγηση της κλινικής πορείας και εξέλιξης του ασθενούς, η αξονική τομογραφία είναι και πάλι μία πολύ επαρκής απεικονιστική εξέταση.
Η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου (MRI) αποτελεί μία απεικονιστική εξέταση, η οποία έχει μεγαλύτερη ευαισθησία στην αξιολόγηση της εγκεφαλικής αιμορραγίας και συμβάλει ιδιαιτέρως στην περαιτέρω διαγνωστική, στην περίπτωση κατά την οποία το εγκεφαλικό αιμάτωμα έχει άλλη αιτιολογία από τις δύο πρωτεύουσες που είναι η αρτηριακή υπέρταση και η αμυλοειδοαγγειοπάθεια. Έτσι, όπου κρίνεται απαραίτητο η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου αποτελεί την εξέταση εκλογής στη διαφορική διάγνωση όσον αφορά στην προέλευση του εγκεφαλικού αιματώματος, αν π.χ. αυτό είναι απότοκος μίας χωροκατακτητικής εξεργασίας του εγκεφάλου. Επίσης, η MRI εγκεφάλου απεικονίζει με σαφήνεια και λεπτομερέστερα (απ` ότι η CCT) τα στάδια απορρόφησης ενός εγκεφαλικού αιματώματος.
Τέλος, η μαγνητική αγγειογραφία εγκεφάλου (MR-Angiography) μπορεί να δώσει μία πρώτη απεικονιστική εκτίμηση για την ύπαρξη τυχόν αγγειοδυσπλασιών ως αιτιολογικό παράγοντα μιας εγκεφαλικής αιμορραγίας.
Η εκλεκτική ενδαρτηριακή ψηφιακή (παν)αγγειογραφία εγκεφάλου (Digital Subtraction Angiography-DSA), ως ιδιαίτερη απεικονιστική εξέταση, έχει απόλυτη ένδειξη προκειμένου να αποσαφηνιστεί το αίτιο ενός εγκεφαλικού αιματώματος, στην περίπτωση κατά την οποία απεικονιστικά υπάρχουν έντονα στοιχεία υπαραχνοειδούς αιμορραγίας ή τοπογραφικά ένα αιμάτωμα βρίσκεται σε εντελώς άτυπη θέση ή ο ασθενής είναι νεαρής ηλικίας χωρίς αρτηριακή υπέρταση στο ιστορικό του. Να αναφέρουμε όμως ότι κατά κανόνα δεν διενεργείται DSA σε ασθενείς που είναι άνω των εξήντα ετών και έχουν ένα ενδοεγκεφαλικό αιμάτωμα στην περιοχή των βασικών γαγγλίων, του θαλάμου ή της παρεγκεφαλίδας ή έχουν ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης (υπό φαρμακευτική αγωγή).
Συνοψίζοντας και μέχρι αυτού του σημείου, πρέπει να αναφέρουμε ότι οι βασικοί προγνωστικοί παράγοντες ενός ασθενούς με εγκεφαλικό αιμάτωμα είναι:
1. Η αρχική κλινική εικόνα του ασθενούς και η εξέλιξη αυτής.
2. Η τοπογραφία του αιματώματος.
3. Το αρχικό μέγεθος του αιματώματος.
4. Η επαναιμορραγία με αύξηση του όγκου του αιματώματος και
5. Η ύπαρξη ή μη και ενδοκοιλιακής αιμορραγίας.
Επίσης, ως προς τη συμπτωματολογία του ασθενούς με εγκεφαλική αιμορραγία, να επαναλάβουμε τονίζοντας ότι στην απόλυτη πλειονότητα των περιπτώσεων οι ασθενείς, γενικά, μπορεί να εμφανίσουν ή εμφανίζουν τις κάτωθι κατηγορίες συμπτωμάτων:
1. Εστιακή νευρολογική συμτωματολογία και σημειολογία, η οποία εξαρτάται, κατά κανόνα, από την ανατομική θέση καθώς και από το μέγεθος του αιματώματος.
2. Συμπτωματολογία που αναφέρεται και περιγράφει ή σχετίζεται με την αύξηση της ενδοκρανίου πιέσεως, όπως π.χ. ειδικής μορφής και περιγραφής κεφαλαλγία, τάση προς εμετό (ή συνήθως ρουκετοειδή εμετό) και περιορισμένη δυνατότητα επικοινωνίας.
3. Διαταραχές του επιπέδου της συνείδησης, ποσοτικού χαρακτήρα με τη μορφή της υπνηλίας, του λήθαργου και του κώματος ως έκφραση μιας μεγάλης (και απόλυτης) αύξησης της ενδοκρανίου πιέσεως.
Τέλος, να επισημάνουμε ότι η πρώτη εξέταση εκλογής, που πρέπει να διενεργηθεί στο πλαίσιο των απεικονιστικών εξετάσεων, είναι η αξονική τομογραφία εγκεφάλου (CCT), η οποία και θα επιβεβαιώσει ή θα αποκλείσει την ύπαρξη του αιματώματος.
Ολοκληρώνοντας αυτή την προσπάθεια αναφοράς στο κεφάλαιο «αυτόματα εγκεφαλικά αιματώματα», θα αναφερθούμε συνοπτικά και σε βασικές αρχές θεραπείας αυτών, κυρίως όσον αφορά στη νευροχειρουργική αντιμετώπισή τους.
Μείζονα προβληματισμό δημιουργεί πάντοτε η ερώτηση, εάν θα χειρουργήσουμε έναν ασθενή με αυτόματο εγκεφαλικό αιμάτωμα ή όχι και αυτό διότι απώτατος θεραπευτικός σκοπός είναι η βελτίωση της κλινικής εικόνας του ασθενούς και σε καμία περίπτωση η δημιουργία ενός καλύτερου μορφολογικού αποτελέσματος, δηλαδή «καλύτερων εικόνων αξονικής τομογραφίας ή καλύτερων απεικονιστικών ευρημάτων».
Κατ’ αρχάς να αναφέρουμε ότι η νευροχειρουργική θεραπεία ενός ασθενούς με αυτόματη εγκεφαλική αιμορραγία, κάθε φορά εξατομικεύεται και, εάν εξαιρέσουμε συγκεκριμένες περιπτώσεις τις οποίες θα αναφέρουμε πιο κάτω, δεν υπάρχει χρυσός κανόνας με γενική ισχύ σχετικά με το πότε θα χειρουργηθεί ένας ασθενής με αυτόματο εγκεφαλικό αιμάτωμα. Θα ήταν αναμενόμενο ότι μία χειρουργική αφαίρεση ενός αυτόματου εγκεφαλικού αιματώματος πάντα θα συνοδευόταν και από τη βελτίωση της κλινικής εικόνας του ασθενούς. Αυτό, όμως, δεν ισχύει στην καθημερινή κλινική πράξη, όπως πολλές και διαφορετικές μελέτες το έχουν επιβεβαιώσει. Αυτό συμβαίνει διότι η αρχική, δομική βλάβη στο εγκεφαλικό παρέγχυμα έγινε (όπως και στην περίπτωση της ισχαιμίας) κατά τη στιγμή του κατακλυσμιαίου συμβάματος της αιμορραγίας και η οποία πρωτοπαθής βλάβη είναι, πρακτικά, μη αναστρέψιμη. Επομένως, μία αφαίρεση του αιματώματος δεν μπορεί να αποκαταστήσει την πρωτοπαθή, παθολογοανατομική και δομική βλάβη του εγκεφαλικού ιστού. Αυτό που επιτυγχάνεται με μία επιτυχή νευροχειρουργική επέμβαση είναι η αντιμετώπιση και ο περιορισμός των δευτεροπαθών βλαβών, που εμφανίζονται και μπορεί να προκαλέσουν και επιδείνωση της κλινικής εικόνας του ασθενούς, εξαιτίας της χωροκατακτητικής δράσης του αιματώματος και των πιεστικών φαινομένων που ασκούνται από αυτό στις γειτνιάζουσες εγκεφαλικές δομές και περιοχές.
Κατόπιν αυτής της αρχής, ισχύει ότι οι ασθενείς με εγκεφαλικά αιματώματα, τα οποία ανευρίσκονται τοπογραφικά στον επονομαζόμενο υπερσκηνίδιο (supratentoriell) χώρο δηλαδή ύπερθεν του σκηνιδίου της παρεγκεφαλίδας (Tentorium cerebelli), αρχικά και κατά κανόνα, δεν χειρουργούνται. Τελικά, στο χειρουργείο οδηγούνται οι ασθενείς με δευτερεύουσα επιδείνωση της κλινικής τους εικόνας και κυρίως του επιπέδου της συνειδήσεως τους, όπως επίσης και οι ασθενείς με λοβώδη αιματώματα τα οποία είναι επιφανειακά και πιο εύκολα προσπελάσιμα. Εδώ, ως κατευθυντήριος γραμμή είναι η επιδείνωση του επιπέδου της συνείδησης, η οποία ποσοτικά μπορεί να αξιολογηθεί και να εκφραστεί με βάση την Κλίμακα Κώματος Γλασκόβης-Glasgow Coma Scale (GCS). Έτσι, σε μία τέτοια περίπτωση ως επιδείνωση αξιολογείται όταν, π.χ. ο ασθενής αρχικά έχει μία GCS>9 και κλινικά καταλήγει σε GCS<8.
Ασθενείς με υπερσκηνίδια αιματώματα σε εν τω βάθει δομές του εγκεφάλου, όπως π.χ. στο θάλαμο, δεν θεωρείται ότι επωφελούνται από μία χειρουργική παρέμβαση. Εξαίρεση θα μπορούσε να αποτελέσει και πάντα κάτω από συγκεκριμένες και ειδικές ενδείξεις η στερεοτακτική (stereotactic) επέμβαση ή η επέμβαση ελάχιστα επεμβατικής τεχνικής (minimal invasive techniques), π.χ. με ενδοσκόπιο όπου μπορεί να εφαρμοστεί και τοπική θρομβολυτική θεραπεία με ρευστοποίηση και κατόπιν αφαίρεση του αιματώματος σε περιπτώσεις (ευμεγεθών) αιματωμάτων με έντονη χωροκατακτητική δράση που προκαλούν (πολύ) έντονα πιεστικά φαινόμενα με μετατόπιση των δομών της μέσης γραμμής, όπως πολύ χαρακτηριστικά ερμηνεύονται και αξιολογούνται στην CCT τέτοια απεικονιστικά ευρήματα.
Ασθενείς με αιματώματα κάτωθεν του σκηνιδίου της παρεγκεφαλίδας, δηλαδή υποσκηνίδια (infratentoriell) αιματώματα και κατά κανόνα αυτά της παρεγκεφαλίδας, χρήζουν ιδιαίτερης μέριμνας και προσοχής, διότι ασκώντας πιεστικά φαινόμενα επί του εγκεφαλικού στελέχους (κυρίως επί του προμήκους μυελού και της γέφυρας) καθώς και/ή επί της 4ης κοιλίας του εγκεφάλου οδηγούν και προκαλούν μία ιδιαιτέρως ραγδαία επιδείνωση της κλινικής εικόνας του ασθενούς, η οποία εάν δεν αντιμετωπιστεί αμεσότατα τότε καθίσταται για τη ζωή του ασθενούς μη αναστρέψιμη. Έτσι, τα αιματώματα της παρεγκεφαλίδας, κατά κανόνα, χειρουργούνται και σίγουρα αυτά των οποίων η διάμετρος είναι από 3(-4) cm και άνω ή καταλαμβάνουν έναν όγκο από 15(-20) ml και πάνω.
Αναφορικά με τον έλεγχο και την αντιμετώπιση της αύξησης της συστηματικής αρτηριακής πίεσης, πρέπει να επισημάνουμε ότι μία μείωση της μέσης τιμής της αρτηριακής πίεσης πάνω από το 20% της αρχικής τιμής, πρέπει να αποφεύγεται. Επίσης, η μείωση της τιμής της αρτηριακής πίεσης πρέπει να γίνεται σταδιακά και ελεγχόμενα και σε καμία περίπτωση απότομα (και κατακόρυφα), διότι ο κίνδυνος των επιπλοκών (γενικών και ειδικών) αυξάνεται ιδιαίτερα, θέτοντας σε άμεσο κίνδυνο τη ζωή του ασθενούς. Ειδικότερα, τη συστολική αρτηριακή πίεση την αντιμετωπίζουμε από τιμές 170/90mmHg και άνω. Στην περίπτωση που έχει τεθεί ειδικός ενδοκρανιακός καθετήρας προς μέτρηση της ενδοκράνιας πίεσης, τότε πρέπει η μέση τιμή της αρτηριακής πίεσης, σε συνάρτηση με την ενδοκράνια πίεση, να δίνει μία τιμή πίεσης άρδευσης του εγκεφάλου (Cerebral Perfusion Pressure-CPP), η οποία πρέπει να έχει ελάχιστη τιμή τουλάχιστον 60-70mmHg.
Τέλος, εξαιτίας της βαρύτητας της νόσου και της κλινικής εικόνας του ασθενούς, καθώς και των εν δυνάμει επιπλοκών, αποτελεί πλέον κοινό τόπο ότι ο ασθενής με εγκεφαλικό αιμάτωμα πρέπει να νοσηλεύεται σε ειδική μονάδα παρακολούθησης (Stroke Unit), τουλάχιστον και με βάση την αρχική κλινική εικόνα και την τοπογραφία του αιματώματος για τις πρώτες 48-72 ώρες. Σε μία τέτοια μονάδα παρέχεται στον ασθενή, από την αρχή της νοσηλείας του, η δέουσα διεπιστημονική ιατρική αντιμετώπιση και ο δυνητικά καλύτερος έλεγχος, καθώς και η θεραπεία των ειδικών και επιμέρους κλινικών καταστάσεων που υπήρξαν αιτία ή απότοκος του αυτόματου εγκεφαλικού αιματώματος.
