ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η χρήση των κεντρικών φλεβικών καθετήρων (ΚΦΚ) αποτελεί ένα αναπόσπαστο μέρος της καθημερινής ιατρικής και νοσηλευτικής πράξης. Εξυπηρετούν πληθώρα διαγνωστικών και θεραπευτικών αναγκών και η τοποθέτησή τους είναι πλέον αναπόφευκτη, ιδιαίτερα στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), αλλά και σε ασθενείς που χρειάζονται θεραπεία κατ’ οίκον για διαφόρους λόγους, όπως π.χ. όταν απαιτείται μακροχρόνια φλεβική πρόσβαση για αιμοληψίες, χορήγηση φαρμάκων ή αίματος, παρεντερικής διατροφής κλπ.
Ωστόσο, παρά τη μεγάλη χρησιμότητά τους, η παραμονή τους συχνά θέτει τον ασθενή σε αυξημένο κίνδυνο λόγω αυξημένης πιθανότητας εμφάνισης επιπλοκών όπως πχ. τοπικών φλεγμονών στο σημείο εισόδου του καθετήρα ή ακόμα και προοδευτική είσοδο μικροοργανισμών στην κυκλοφορία του αίματος οδηγώντας σε βακτηριαιμίες, με αποτέλεσμα να δυσχεραίνεται σημαντικά η θεραπεία και να παρατείνεται ο χρόνος νοσηλείας του ασθενούς.
Τα περιστατικά βακτηριαιμιών (παρουσία μικροοργανισμών στο αίμα το οποίο φυσιολογικά είναι στείρο βιολογικό υγρό) που σχετίζονται με τους ΚΦΚ (Central-Line Associated Blood Stream Infections, CLABSIs) ποικίλουν ανάλογα με τον τύπο του καθετήρα, την θέση τοποθέτησής του, τη συχνότητα παρέμβασης και χειρισμού του καθετήρα καθώς και με παράγοντες που σχετίζονται με τον ασθενή (π.χ. προϋπάρχοντα νοσήματα, ανοσοκαταστολή). Η πλειονότητα των σοβαρών αυτών λοιμώξεων εμφανίζονται στις ΜΕΘ όπου οι ΚΦΚ παραμένουν για μεγάλο χρονικό διάστημα, οι ασθενείς αποικίζονται από πολυανθεκτικά μικρόβια που διαβιούν στο περιβάλλον αυτό και οι καθετήρες χρησιμοποιούνται πολλές φορές κατά τη διάρκεια του 24ώρου για την χορήγηση υγρών, φαρμάκων και αίματος κλπ. Επιπλέον, σε ορισμένες περιπτώσεις οι καθετήρες τοποθετούνται κάτω από επείγουσες καταστάσεις, όπου δεν είναι δυνατόν να τηρηθούν οι κανόνες υγιεινής και η σωστή άσηπτη τεχνική.
Πολλές είναι οι μελέτες που έχουν αποδείξει τα αυξημένα ποσοστά νοσηρότητας και θνητότητας των ασθενών εξαιτίας των επιπλοκών που προκαλούνται από λοιμώξεις λόγω της τοποθέτησης των ΚΦΚ. Ενώ συνολικά οι βακτηριαιμίες αντιπροσωπεύουν ένα 10% του συνόλου των λοιμώξεων που σχετίζονται με την παροχή υπηρεσιών υγείας, που κατ' εκτίμηση αναλύονται σε 71.900 λοιμώξεις ετησίως, στα νοσοκομεία τριτοβάθμιας φροντίδας υγείας των ΗΠΑ περισσότερο από τα τρία τέταρτα (84%) αυτών των βακτηριαιμιών εκτιμάται ότι σχετίζονται με την τοποθέτηση ΚΦΚ. Σύμφωνα με μελέτες, η θνησιμότητα των ασθενών αυτών ανέρχεται στο 25%. Το εκτιμώμενο συνολικό κόστος που αποδίδεται σε βακτηριαιμίες που σχετίζονται με ΚΦΚ στις ΗΠΑ κυμαίνομαι από $0,6 δισεκατομμύριο - $2,7 δισεκατομμύρια ετησίως και $6,000 - $29,000 ανά περιστατικό λοίμωξης.
Πολλές είναι οι Κατευθυντήριες Οδηγίες που έχουν εκδοθεί με σκοπό να παρέχουν συστάσεις βασισμένες σε αποδείξεις (evidence-based) για την πρόληψη των λοιμώξεων αυτών. Οι κατευθύνσεις αυτές δίνουν έμφαση στη βελτίωση της συνολικής διαδικασίας μέσω της εφαρμογής στρατηγικών δέσμης προληπτικών μέτρων (bundles), και την καταγραφή του βαθμού συμμόρφωσης από το προσωπικό του Νοσοκομείου που εμπλέκεται στην εφαρμογή των μέτρων αυτών, ως δείκτες για τη διασφάλιση της ποιότητας και τη βελτίωση της διαδικασίας.
Ο σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η εφαρμογή συγκεκριμένων δεσμών μέτρων πρόληψης για τον έλεγχο των βακτηριαιμιών που σχετίζονται με τους ΚΦΚ (CLABSIs) σε όλες τις μονάδες του νοσοκομείου μας και η επίδραση των μέτρων αυτών στα ποσοστά CLABSI που εμφανίζονται στους νοσοκομειακούς ασθενείς κατά τη διάρκεια της περιόδου εφαρμογής τους.
Διενεργήθηκε προοπτική επιτήρηση των ποσοστών CLABSIs ανά 1.000 καθετήρες-ημέρες σε όλες τις μονάδες στο νοσοκομείο μας κατά τη διάρκεια των πρώτων 3 μηνών του 2014. Ο ορισμός των CLABSI βασίστηκε στα κριτήρια του CDC. Μέχρι το τέλος του Μαρτίου 2014 σχηματίστηκε ομάδα επιστημόνων πολλαπλών ειδικοτήτων και σχεδιάστηκαν εκπαιδευτικά προγράμματα και πρωτόκολλα πρόληψης των CLABSI τα οποία περιελάμβαναν: α) την πρόληψη της μικροβιακής εισόδου κατά τη διάρκεια της εισαγωγής του καθετήρα (αυστηρά πρωτόκολλα για την σωστή αξιολόγηση της ανάγκης εφαρμογής CVC, υγιεινή χεριών, αντισηψία του δέρματος με χρήση αλκοολούχου διαλύματος περιεκτικότητας >0.5% σε χλωρεξιδίνη, χρήση μέγιστων φραγμών προφύλαξης κατά τη διάρκεια τοποθέτησης κεντρικών φλεβικών καθετήρων), β) πρόληψη κατά τη διάρκεια της συντήρησης κεντρικών γραμμών (υγιεινή χεριών, καθημερινή αξιολόγηση της κατάστασης των ασθενών για ενδείξεις εμφάνισης λοίμωξης, καθημερινή αξιολόγηση της ανάγκης για παραμονή CVC) 4) την αποφυγή της αντικατάστασης των κεντρικών φλεβικών καθετήρων (ΚΦΚ) ως μέθοδο ρουτίνας για την πρόληψη λοίμωξης, 5) την εκπαίδευση και εξάσκηση των επαγγελματιών υγείας που έχουν την ευθύνη τοποθέτησης και παρακολούθησης των καθετήρων.
Σύμφωνα με τις εκθέσεις ενεργητικής επιτήρησης, τα ποσοστά CLABSI (αριθμός CLABSI/1000 ημερών καθετήρων) στην αρχική περίοδο (baseline period) ήταν 12. 9 λοιμώξεις ανά 1.000 ημέρες καθετήρων (14 CLABSIs σε 1.018 ημέρες-καθετήρες) στις περιπτώσεις χρήσης καθετήρων κεντρικής γραμμής (CVC) και 1.8 λοιμώξεις ανά 1.000 ημέρες καθετήρων (2 CLABSIs σε 1.128 ημέρες καθετήρων) σε περιπτώσεις περιφερικά εισαγόμενων κεντρικών καθετήρων (PICCs). Το συνολικό ποσοστό μειώθηκε κατά τη διάρκεια των επόμενων 18 μηνών, στις περιπτώσεις των CVC σε 4,5 (38 CLABSI σε 8, 443 ημέρες καθετήρων), και στις περιπτώσεις των PICC σε 1.7 (16 CLABSI σε 9, 444 ημέρες καθετήρων) αντίστοιχα.
Μετά από την 18μηνη περίοδο εφαρμογής μιας προτυποποιημένης προσέγγισης για την πρόληψη των CLABSI σε όλες τις μονάδες του νοσοκομείου μας, τα ποσοστά CLASBIs στο σύνολο τους μειώθηκαν ουσιαστικά.
Αυτή η έκβαση δίνει έμφαση στο σημαντικό αντίκτυπο που έχει για τον έλεγχο λοιμώξεων η εφαρμογή ενός προληπτικού προγράμματος ευρείας εφαρμογής σε όλο το νοσοκομείο και επίσης αναδεικνύει τη σημασία της συνεργασίας μεταξύ των ομάδων επαγγελματιών υγείας.
1. CDC National Healthcare Safety Network (NHSN) Validation Guidance and Toolkit for 2012: Validation for Central Line-Associated Bloodstream Infection (CLABSI) in Intensive Care Units – resource to assist with internal or external validation of CLABSI data from ICUs. Includes recommended approaches to investigate and enhance the accuracy and completeness of 2012 CLABSI data in NHSN.
2. http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/training/training-CLABSI-2014-with-answers-BW.pdf
3. https://www.jointcommission.org/assets/1/18/CLABSI_Monograph.pdf
4. APIC Guide to the Elimination of Catheter-Related Bloodstream Infections, 2009
Βασιλική Πιτυρίγκα1, Πέτρος Κανελλόπουλος2, Παύλος Μαριάτος 2, Κατερίνα Καραμάνου2, Ιωάννης Δενδρινός2, Κων/νος Σαγρής2, Αθανάσιος Τσακρής1, Γεώργιος Σαρόγλου2.
(1) Εργαστήριο Μικροβιολογίας, Ιατρική Σχολή, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών, Μ. Ασίας 75, 115 27 Γουδί, Αθήνα, Ελλάδα.
(2) Metropolitan Hospital, Εθνάρχου Μακαρίου 9 & Ελ. Βενιζέλου 1, 18547 Ν. Φάληρο - Αθήνα - Ελλάδα.
