Α.ΒΑΣΙΚΕΣ ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΕΙΣ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΤΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ (ΝΣ)

Η έννοια του «Συνδρόμου»

Η κλινική κατανόηση και αξιολόγηση του ιστορικού, των συμπτωμάτων και των κλινικών ευρημάτων στο Νευρικό Σύστημα προϋποθέτει, εκτός και άλλων γνώσεων και δεξιοτήτων και την ειδική γνώση της Λειτουργικής και Τοπογραφικής Νευροανατομίας. Ειδικά στη Νευροχειρουργική η κλινική σπουδή, η μελέτη και η διαγνωστική προσπέλαση του ασθενούς βασίζονται στη γνώση της Τοπογραφικής και Λειτουργικής Νευροανατομίας.

Από το ιστορικό και την κλινική εξέταση γίνεται η πρώτη καταγραφή, μελέτη και κλινική αξιολόγηση της νευρολογικής εικόνας του ασθενούς. Ορισμένος συνδυασμός συμπτωμάτων ή/και κλινικών ευρημάτων περιγράφουν ένα «Σύνδρομο» το οποίο χαρακτηρίζει μία εντελώς συγκεκριμένη κλινική εικόνα. Τουλάχιστον «τρία» πρέπει να είναι τα κλινικά ευρήματα ή/και συμπτώματα που μπορεί μαζί, ως μία ολότητα, να αποτελέσουν ένα «Σύνδρομο». Το Σύνδρομο δεν είναι, κατά κανόνα ή μπορεί να μην είναι και η τελική κλινική διάγνωση, αλλά μία συγκεκριμένη κλινική εικόνα που μπορεί να οφείλεται σε διαφορετικές νόσους, οι οποίες και θα απομονωθούν διαγνωστικά διαμέσου της Νοσολογίας. Κατ` αυτόν τον τρόπο μπορούμε ως παράδειγμα να αναφέρουμε την κλινική εικόνα που περιγράφεται από το Σύνδρομο της μυελοπάθειας (ή τη μυελοπάθεια) στην αυχενική μοίρα του νωτιαίου μυελού, το οποίο, αιτιολογικά και νοσολογικά, μπορεί να οφείλεται σε μία κεντρική κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου (ΚΜΔ) στην Αυχενική Μοίρα της Σπονδυλικής Στήλης (ΑΜΣΣ) που ασκεί πιεστικά φαινόμενα στο νωτιαίο μυελό ή σε απομυελινωτική νόσο που έχει προσβάλει την αυχενική μοίρα του νωτιαίου μυελού ή και σε χωροκατακτητική εξεργασία του νωτιαίου μυελού (συνήθως ενδομηνιγγική, εξωμυελική) που επίσης ασκεί πιεστικά φαινόμενα στο νωτιαίο μυελό.

Η έννοια και η σημασία της τοπογραφίας της παθολογίας στην κλινική διαγνωστική του Νευρικού Συστήματος

Η κατανόηση και η ερμηνεία της συμπτωματολογίας του ασθενούς καθώς και η γνώση και η περιγραφή αυτής με τη μορφή ενός συνδρόμου κατευθύνουν τη διαγνωστική σκέψη σε σχέση με την τοπογραφία της βλάβης, εάν δηλαδή η παθολογία της νόσου (ή η νόσος) εντοπίζεται στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (ΚΝΣ) ή στο Περιφερικό Νευρικό Σύστημα (ΠΝΣ). Έτσι, συχνά, είναι δυνατόν από ένα σύνδρομο να καταλήξουμε άμεσα και σε μία (τελική) κλινική διάγνωση. Η κλινική αξιολόγηση της συμπτωματολογίας του ασθενούς, η ερμηνεία αυτής με τη μορφή ενός συνδρόμου και, τελικά, ο συσχετισμός με τη γνώση της Λειτουργικής και Τοπογραφικής Νευροανατομίας προσφέρουν μία βασική θεώρηση σχετικά με τη λειτουργική οργάνωση και δομή του νευρικού συστήματος. Αυτό αποτελεί ένα πολύ βασικό επιστημονικό έρεισμα, διότι στη Νευρολογία και στη Νευροχειρουργική η τοπογραφική διαγνωστική προσπέλαση και τελικά η τοπογραφική διάγνωση προηγείται της τελικής κλινικής διάγνωσης και νοσολογίας. Η λειτουργική μορφολογία του Νευρικού Συστήματος (ΝΣ), κεντρικού και περιφερικού, είναι οργανωμένη σε υπο-συστήματα που μεταξύ τους συν-εργάζονται με τη μορφή κλειστών λειτουργικών συστημάτων ή λειτουργικών κύκλων. Έτσι και εξαιτίας αυτής της λειτουργικής δομής του Νευρικού Συστήματος, η τοπογραφική διάγνωση δεν μπορεί (σχεδόν) ποτέ να βασιστεί σε ένα και μόνο σύμπτωμα αλλά στο συνδυασμό και κυρίως στην τοπογραφική κατανομή των συμπτωμάτων.

Στην κλινική πράξη είναι γνωστό ότι συγκεκριμένα ευρήματα περιγράφουν συγκεκριμένες κλινικές οντότητες που χαρακτηρίζονται ως Κλινικά Σύνδρομα. Η ερμηνεία αυτών των ευρημάτων και των συνδρόμων του νωτιαίου μυελού που θα περιγράψουμε βασίζεται στις αρχές της Λειτουργικής και της Τοπογραφικής Νευροανατομίας του νωτιαίου μυελού.

Στο σημείο αυτό να τονίσουμε ότι δεν θα αναφερθούμε στην ειδική νοσολογία του νωτιαίου μυελού αλλά θα περιγράψουμε τα βασικότερα σύνδρομα που κλινικά μπορεί να εμφανιστούν σε μία πλήξη του νωτιαίου μυελού ανεξάρτητα από το νοσογόνο αιτιολογικό παράγοντα που μπορεί, π.χ. να είναι τραύμα, χωροκατακτητική εξεργασία, διαταραχή της αιμάτωσης ή φλεγμονή.

Επίσης θα προβούμε και σε ορισμένες επισημάνσεις σχετικά με την κλινική εικόνα που εμφανίζεται όταν μία παθολογία προσβάλει το Νωτιαίο Μυελό (Medulla Spinalis).

Πιο συγκεκριμένα, σε μία παθολογία του νωτιαίου μυελού η συμπτωματολογία, τοπογραφικά, μπορεί να εκδηλωθεί στον κορμό και στα άκρα του ασθενούς και λειτουργικά είναι δυνατόν να περιλαμβάνει κινητικές διαταραχές, αισθητικές διαταραχές και ενίοτε σε ειδικές περιπτώσεις και διαταραχές εκ του Αυτονόμου Νευρικού Συστήματος (ΑΝΣ).   

Ως μία ειδική περίπτωση και εξαίρεση, όσον αφορά στην τοπογραφική εκδήλωση της κλινικής εικόνας, πρέπει να επισημάνουμε την περίπτωση πλήξης του ανώτερου (ή ανώτατου) τμήματος της αυχενικής μοίρας του νωτιαίου μυελού όπου καταλήγει και ο νωτιαίος πυρήνας του τριδύμου εγκεφαλικού νεύρου (V.εγκεφαλική συζυγία) στον οποίο εισέρχονται οι αισθητικές νευρικές ίνες που μεταφέρουν την αίσθηση του πόνου, της θερμοκρασίας και της αδρής αφής και πίεσης από την ευρύτερη περιοχή του προσώπου. Κατ` αυτόν τον τρόπο σε μία πλήξη του νωτιαίου μυελού σε αυτό το ύψος μπορεί να εκδηλωθούν κεντρικού τύπου αισθητικές διαταραχές της πρωτοπαθούς αισθητικότητας του προσώπου που κλινικά εκδηλώνονται με περιμετρική κατανομή, δίκην κρομμύου, κατά μήκος των γραμμών Sölder.

Η κλινική εικόνα σε μία βλάβη του νωτιαίου μυελού ποικίλει και  εξαρτάται κάθε φορά από τις ανατομικές δομές που έχουν υποστεί πλήξη, εάν δηλαδή έχουν πληγεί οι νευρικές οδοί του νωτιαίου μυελού (φυγόκεντρες και κεντρομόλες νευρικές οδοί), η φαιά ουσία του νωτιαίου μυελού ή τελικά ο νωτιαίος μυελός έχει πληγεί σε όλο το εύρος της διατομής του. Κατ` αυτόν τον τρόπο, τελικά όπως και στον εγκέφαλο, η συμπτωματολογία που καθορίζει την κλινική εικόνα ενός ασθενούς με βλάβη στο νωτιαίο μυελό εξαρτάται άμεσα από την τοπογραφία της βλάβης. Γι` αυτό, πρωταρχικός σκοπός της κλινικής εξέτασης είναι η ανατομική εντόπιση της βλάβης στο νωτιαίο μυελό και κατόπιν, μαζί και με τη συλλογή και άλλων κλινικών και εργαστηριακών στοιχείων, ο αιτιολογικός προσδιορισμός αυτής.

Έτσι στην καθημερινή κλινική πράξη καλούμαστε, όσον αφορά στην τοπογραφία των παθήσεων του νωτιαίου μυελού, να προσεγγίσουμε και να προσδιορίσουμε δύο βασικά σημεία στη διαγνωστική μας σκέψη. Πρώτον, είναι ιδιαιτέρως σημαντικό να καθορίσουμε πιο τμήμα της διατομής του νωτιαίου μυελού έχει πληγεί από την παθολογία και δεύτερον, σε πιο επίπεδο (ή ύψος) του νωτιαίου μυελού εντοπίζεται η παθολογία.

Βασικά ευρήματα στην κλινική προσέγγιση των Συνδρόμων του Νωτιαίου Μυελού

Στο σημείο αυτό θα επισημάνουμε ορισμένα χαρακτηριστικά κλινικά ευρήματα τα οποία είναι πολύ σημαντικό, όταν εντοπίζονται, να κατευθύνουν τη διαγνωστική μας σκέψη διαφοροδιαγνωστικά και προς την παθολογία του νωτιαίου μυελού. Τέτοια συμπτώματα ή κλινικά σημεία είναι:

- Η (προϊούσα) διαταραχή στη βάδιση, η οποία πολύ συχνά αποτελεί και ένα από τα πρώτα συμπτώματα μίας βλάβης του νωτιαίου μυελού και οφείλεται σε πλήξη των φυγόκεντρων κινητικών οδών ή/και των κεντρομόλων αισθητικών οδών, κυρίως της ιδιοδεκτικής αισθητικότητας. Η πλήξη αυτών των νευρικών οδών εκδηλώνεται κινητικά ως σπαστικότητα στη βάδιση (σπαστικός τύπος βαδίσματος με αύξηση του μυϊκού τόνου) και αισθητικά ως νωτιαία αταξία. Εδώ να αναφέρουμε ότι ανάλογα και με το ποιες οδοί έχουν κυρίως πληγεί, εκδηλώνεται και κυριαρχεί η κινητική ή η αισθητική συμπτωματολογία.

- Η σπαστική παραπάρεση ή παραπληγία. Στο σημείο αυτό να επισημάνουμε ότι διαφοροδιαγνωστικά πρέπει να μας προβληματίσει και μία αμφοτερόπλευρη παθολογία στο άνω και προς την μεσοημισφαίρια σχισμή, τμήμα της πρόσθιας κινητικής έλικας (Gyrus precentralis) του εγκεφάλου όπου αντιπροσωπεύονται τα κάτω άκρα. Μία παθολογία σε αυτή την περιοχή των ημισφαιρίων μπορεί, π.χ. να οφείλεται σε ένα οβελιαίο ή παραοβελιαίο μηνιγγίωμα. Σε αυτή την περίπτωση η πάρεση των κάτω άκρων, κατά κανόνα, δεν είναι σπαστική (ή η αύξηση του μυϊκού τόνου με τη μορφή της σπαστικότητας είναι πολύ ήπια και διακριτική), αλλά εμφανίζεται ως κεντρικού τύπου χαλαρή πάρεση (ή εν προκειμένω παραπάρεση) και η κλινική εικόνα, που είναι γνωστή και ως Σύνδρομο του χείλους των ημισφαιρίων του εγκεφάλου, περιλαμβάνει (συνήθως) και αισθητικές διαταραχές των κάτω άκρων καθώς επίσης και κυστικές διαταραχές.

- Διαταραχές εκ του Αυτονόμου Νευρικού Συστήματος που περιλαμβάνουν παραλυτικό ειλεό (εμφανίζεται σε βαριές κακώσεις και σοβαρούς τραυματισμούς του νωτιαίου μυελού, κυρίως της θωρακικής μοίρας και της θωρακο-οσφυϊκής περιοχής), απώλεια στον έλεγχο των σφιγκτήρων, διαταραχές στη λειτουργία της ουροδόχου κύστεως, με ένα ευρύ φάσμα κλινικών εκδηλώσεων, καθώς και διαταραχές και σε άλλες και λοιπές λειτουργίες του ΑΝΣ.   

- Αισθητικές διαταραχές, όπως π.χ. υπαισθησία και υπαλγησία, από ένα συγκεκριμένο όριο του σώματος (ή του κορμού) και περιφερικά (distal). Το όριο αυτό αντιστοιχεί και σε ένα συγκεκριμένο ύψος ή επίπεδο βλάβης στο νωτιαίο μυελό.

- Το σημείο Lhermitte κατά το οποίο εμφανίζονται παραισθησίες κατά την κάμψη της κεφαλής του ασθενούς οι οποίες επεκτείνονται ακαριαία και με την αίσθηση σαν να ηλεκτρίζουν, κατά μήκος της σπονδυλικής στήλης και της ράχης.

Τέλος, πολύ βασική για το διαγνωστικό μας συλλογισμό είναι η γνώση της κατανομής των νευρικών ινών στη λευκή ουσία του νωτιαίου μυελού. Πιο συγκεκριμένα σε όλες τις οδούς του νωτιαίου μυελού (κεντρομόλες και φυγόκεντρες) υπάρχει μία σωματοτοπική κατανομή, με τις νευρικές ίνες για τα άνω άκρα να πορεύονται στο εσωτερικό της νευρικής οδού (Tractus) και τις νευρικές ίνες για τα κάτω άκρα να προστίθενται επί τα εκτός και να βρίσκονται στο εξωτερικό της νευρικής οδού. Έτσι μπορεί να εξηγηθεί η κλινική παρατήρηση ότι σε μία ενδοκαναλική εξωμυελική παθολογία προσβάλλονται αρχικά οι νευρικές ίνες για τα κάτω άκρα και επομένως η κλινική εικόνα άρχεται από τα κάτω άκρα (και επεκτείνεται προς τα άνω) ενώ μία ενδομυελική παθολογία στην αυχενική μοίρα του νωτιαίου μυελού ή στο κεντρομυελικό σύνδρομο πλήττει αρχικά τα άνω άκρα με επέκταση προς τα κάτω άκρα.

Β.ΤΑ ΚΥΡΙΟΤΕΡΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΤΟΥ ΝΩΤΙΑΙΟΥ ΜΥΕΛΟΥ

Πρώτος ο Γερμανός Schneider περιέγραψε τα Σύνδρομα του Νωτιαίου Μυελού με δομική παθολογοανατομική βλάβη μετά από κάκωση της σπονδυλικής στήλης με συνοδό πλήξη ή τραυματισμό του νωτιαίου μυελού. Επίσης ο ίδιος περιέγραψε το  κεντρικό  μυελικό  σύνδρομο  και  το πρόσθιο σύνδρομο του Νωτιαίου Μυελού. Σύμφωνα  με  αυτόν  τα  κυριότερα  και  συνηθέστερα  Σύνδρομα που δυνητικά μπορεί να εμφανιστούν σε μία πλήξη ή παθολογία του Νωτιαίου  Μυελού  είναι  τα  ακόλουθα:

1.Το σύνδρομο της εγκάρσιας διατομής του νωτιαίου μυελού

Το Σύνδρομο της Εγκάρσιας Διατομής του νωτιαίου μυελού (Spinal-Cord-Injury Syndrome), στο οποίο έχει πληγεί η εγκάρσια διατομή του νωτιαίου μυελού. Στο Σύνδρομο της εγκάρσιας διατομής του νωτιαίου μυελού έχει καταργηθεί, από το επίπεδο της πλήξης και κάτω, η κεντρική ρυθμιστική νευρωνική παρέμβαση και ο κεντρικός εγκεφαλικός έλεγχος όλων των λειτουργιών του Νωτιαίου Μυελού. Το Σύνδρομο της Εγκάρσιας Διατομής του Νωτιαίου Μυελού, όταν πλέον εγκατασταθεί ως τελική κλινική εικόνα του ασθενούς και μετά το πέρας της νωτιαίας καταπληξίας, παρουσιάζει κατά βάση τα πιο κάτω χαρακτηριστικά κλινικά ευρήματα:

α).Η πλήξη σε όλες τις κεντρομόλες αισθητικές οδούς καθώς και στα οπίσθια κέρατα της φαιάς ουσίας του νωτιαίου μυελού εκδηλώνεται με κατάργηση της αισθητικότητας από το συγκεκριμένο επίπεδο της πλήξης και περιφερικότερα αυτής. Το συγκεκριμένο επίπεδο που κλινικά μπορεί να αξιολογηθεί και να εντοπιστεί ονομάζεται και αισθητικό επίπεδο πλήξης ή βλάβης, κάτωθεν του οποίου η αισθητικότητα είναι κατηργημένη. Πολύ συχνά εμφανίζεται, ως ευερέθιστο σύμπτωμα, μία ζώνη υπερευαισθησίας και υπεραλγησίας, η οποία οριοθετείται έως και δύο επίπεδα (ή νευροτόμια ή δερμοτόμια) πάνω από το αισθητικό επίπεδο πλήξης. 

β).Η πλήξη της πυραμιδικής οδού καθώς και των λοιπών φυγόκεντρων νευρικών οδών του εξωπυραμιδικού συστήματος εκδηλώνεται με σπαστικότητα η οποία ανάλογα με το ύψος της βλάβης, εμφανίζεται αντίστοιχα ως παραπληγία ή ως τετραπληγία.

γ).Η βλάβη στα πρόσθια κέρατα της φαιάς ουσίας του νωτιαίου μυελού στο επίπεδο της πλήξης εκδηλώνεται, στο συγκεκριμένο επίπεδο, με κλινικά ευρήματα χαλαρής παράλυσης (ή πάρεσης).

δ).Διαταραχές εκ του Αυτονόμου Νευρικού Συστήματος οι οποίες ποικίλουν ανάλογα με το ύψος της βλάβης. Έτσι, π.χ. μπορεί να εκδηλωθούν βραδυκαρδία, απορρύθμιση στη διατήρηση φυσιολογικής αρτηριακής πίεσης με εμφάνιση, αρχικά υποτασικών επεισοδίων και αργότερα παροξυσμικών υπερτασικών κρίσεων, τροφικές και θερμορυθμιστικές διαταραχές όπως επίσης και παραλυτικός ειλεός. Πλέον χαρακτηριστικές διαταραχές εκ του ΑΝΣ είναι οι ορθοκυστικές διαταραχές, από τις οποίες οι διαταραχές στην ούρηση (κυστικές διαταραχές) εμφανίζουν μεγάλο εύρος κλινικών εκδηλώσεων.

Στο σημείο αυτό πρέπει εμφατικά να τονιστεί ότι στη Νευροχειρουργική και ειδικότερα σε μία κάκωση της σπονδυλικής στήλης με συνοδό πλήξη του νωτιαίου μυελού, είναι  ιδιαιτέρως βαρύνουσας σημασίας ως προς την πρόγνωση της πλήξης του νωτιαίου μυελού για τον ασθενή να διαγνωστεί και να εκτιμηθεί κλινικά εάν πρόκειται για ένα πλήρες ή ατελές Σύνδρομο της εγκάρσιας διατομής του νωτιαίου μυελού. Αυτό αποτελεί μία, εξ’ ολοκλήρου, κλινική διάγνωση και μια τέτοια ταξινόμηση, με βάση την American Spinal Injury Association (ASIA) είναι απαραίτητη. Έτσι μία πλήξη του νωτιαίου μυελού με την κλινική εικόνα της εγκάρσιας διατομής χαρακτηρίζεται ως πλήρης εάν τα ιερά μυελοτόμια Ι4 και Ι5 κινητικά και αισθητικά είναι πλήρως κατηργημένα με κατάργηση των αντανακλαστικών που ανατομικά αντιστοιχούν στην ιερή μοίρα του νωτιαίου μυελού. Αντιστρόφως, εάν διαπιστώνονται στον ασθενή κινητικές ή αισθητικές (έστω και υπολειμματικές) λειτουργίες από τα μυελοτόμια Ι4 και Ι5, ακόμα και εάν υπάρχει πλήρης απώλεια των λοιπών λειτουργιών του νωτιαίου μυελού, τότε πρόκειται για ένα μη πλήρες ή μη ατελές σύνδρομο της εγκάρσιας διατομής του νωτιαίου μυελού. Μία τέτοια τελική κλινική διάγνωση είναι πάντοτε, από νευροχειρουργικής θεώρησης, επιβεβλημένη, διότι σχετίζεται άμεσα με την τελική κλινική έκβαση του ασθενούς. Γι` αυτό το λόγο επιβάλλεται η νευρολογική εξέταση του ασθενούς να επαναλαμβάνεται και να καταγράφεται σε συγκεκριμένα και τακτά χρονικά διαστήματα.

2.Το Σύνδρομο της ημιδιατομής του Νωτιαίου Μυελού ή Σύνδρομο Brown-Sequard

Το Σύνδρομο της ημιδιατομής του Νωτιαίου Μυελού ή γνωστό και ως Σύνδρομο Brown-Sequard και στο οποίο υπάρχει πλήξη στο ήμισυ της εγκάρσιας διατομής του νωτιαίου μυελού, εμφανίζει τα πιο κάτω χαρακτηριστικά κλινικά ευρήματα:

α).Στο επίπεδο και από την πλευρά της βλάβης, δηλαδή ομόπλευρα και στο αντίστοιχο (ημι)νευροτόμιο εκδηλώνεται, εξαιτίας της πλήξης των προσθίων κεράτων, μία περιφερικού τύπου χαλαρή παράλυση (ή βαριά πάρεση) των μυών. 

β).Από την πλευρά της πλήξης και εξαιτίας της διακοπής της πυραμιδικής οδού καθώς και των λοιπών φυγόκεντρων οδών του εξωπυραμιδικού συστήματος, εκδηλώνεται μία ομόπλευρη (ipsilateral) κεντρικού τύπου σπαστική πάρεση (ή πληγία).

γ).Ομοίως, από την πλευρά της πλήξης και εξαιτίας της διακοπής της οπίσθιας δέσμης (ισχνό δεμάτιο του Goll και σφηνοειδές δεμάτιο του Burdach) εκδηλώνεται μία διαταραχή ή κατάργηση της ενσυνείδητης ιδιοδεκτικής (εν τω βάθει) αισθητικότητας και της διακριτικής αφής και πίεσης.

δ).Από την αντίθετη πλευρά της πλήξης (kontralateral) εκδηλώνεται μία διαταραχή ή κατάργηση της αίσθησης του πόνου, της θερμοκρασίας και της αδρής αφής και πίεσης (πρωτοπαθούς αισθητικότητας) διότι οι νωτιαιοθαλαμικές νευρικές ίνες της πλάγιας και της πρόσθιας νωτιαιοθαλαμικής οδού έχουν υποστεί πλήξη μετά το χιασμό τους στο φαιό και στον πρόσθιο λευκό σύνδεσμο (Commissura grisea et Commissura ventralis alba) του νωτιαίου μυελού.

ε).Διατηρείται η ορθοκυστική λειτουργία.

στ).Ανάλογα με το ύψος της βλάβης, μπορεί να εκδηλωθεί και ομόπλευρη πλήξη των νευρικών ινών του συμπαθητικού νευρικού συστήματος που εκφύονται και πορεύονται από το πλάγιο κέρας της φαιάς ουσίας του νωτιαίου μυελού με κλινική εκδήλωση, π.χ. αγγειοκινητικές διαταραχές.

Επίσης στο σημείο αυτό να αναφέρουμε ότι στο Σύνδρομο της ημιδιατομής του νωτιαίου μυελού δεν ταυτίζεται, συνήθως, το ύψος των κινητικών και των αισθητικών διαταραχών στις δύο πλευρές του σώματος. Έτσι το επίπεδο της κεντρικής πάρεσης (ή πληγίας) εντοπίζεται, κατά κανόνα, ψηλότερα από το επίπεδο των αισθητικών διαταραχών. Επίσης να αναφέρουμε ότι το σύνδρομο Brown-Sequard εμφανίζεται αρκετά σπάνια (ή όχι και πολύ συχνά) στην πλήρη και αμιγή του κλινική εικόνα.

3.Το Κεντρικό Σύνδρομο του Νωτιαίου Μυελού

Το Κεντρικό Σύνδρομο του Νωτιαίου Μυελού (Central-Cord Syndrome) ή το Σύνδρομο της κεντρικής βλάβης του Νωτιαίου Μυελού ή Κεντρομυελικό Σύνδρομο ή Κεντρικό Μυελικό Σύνδρομο, στο οποίο προσβάλλονται κεντρικά τμήματα της εγκάρσιας διατομής του νωτιαίου μυελού καθώς επίσης ο φαιός και ο λευκός σύνδεσμος του νωτιαίου μυελού (Commissura grisea et Commissura ventralis alba) και κατ` αυτόν τον τρόπο διακόπτονται επιπλέον και οι νευρικές οδοί που διέρχονται και χιάζονται διαμέσου αυτών των συνδέσμων, εκδηλώνεται όταν μία παθολογία προσβάλλει κεντρικά το νωτιαίο μυελό Το σύνδρομο της κεντρικής μυελικής βλάβης του νωτιαίου μυελού  εμφανίζει, κατά κανόνα, την πιο κάτω κλινική εικόνα:

α).Στο ύψος της βλάβης προσβάλλονται τα πρόσθια κέρατα της φαιάς ουσίας του νωτιαίου μυελού. Αυτό εκδηλώνεται κλινικά με μία περιφερικού τύπου πάρεση στο ύψος της βλάβης.

β).Επειδή προσβάλλεται και το πλάγιο φλοιονωτιαίο δεμάτιο της πυραμιδικής οδού, εκδηλώνεται μία κεντρικού τύπου πάρεση κάτω από το επίπεδο της βλάβης.

γ).Εξαιτίας της προσβολής των νωτιαιοθαλαμικών νευρικών ινών που χιάζονται στον πρόσθιο σύνδεσμο του νωτιαίου μυελού καθώς και των δύο νωτιαιοθαλαμικών οδών (της πρόσθιας και της πλάγιας) με ταυτόχρονη διατήρηση της οπίσθιας δέσμης (σφηνοειδές και ισχνό δεμάτιο) προκύπτει μία διχασμένη διαταραχή της αισθητικότητας σε εγκάρσιο επίπεδο και κάτωθεν του επιπέδου της βλάβης. Διχασμένη διαταραχή της αισθητικότητας, με βάση την ανατομία του νωτιαίου μυελού και την παραπάνω ανατομική περιγραφή, σημαίνει ότι κάτω από το επίπεδο της βλάβης καταργείται η αίσθηση του πόνου, της θερμοκρασίας και της πρωτοπαθούς (αδρής) αφής και πίεσης ενώ διατηρείται η διακριτική και η ενσυνείδητη εν τω βάθει αισθητικότητα.

δ).Η προσβολή των πλαγίων κεράτων της φαιάς ουσίας του συμπαθητικού νευρικού συστήματος εκδηλώνεται με διαταραχές εκ του Αυτονόμου Νευρικού Συστήματος, όπως π.χ. διαταραχές στην παραγωγή και στην έκκριση του ιδρώτα, αγγειοκινητικές ή τροφικού τύπου διαταραχές.

ε).Διαταραχές στην ούρηση ανάλογα με το ύψος της βλάβης στο νωτιαίο μυελό.

Τέλος να αναφέρουμε ότι στο Κεντρικό Μυελικό  Σύνδρομο οι κινητικές και οι αισθητικές διαταραχές είναι περισσότερο έκδηλες και έντονες στα άνω άκρα και στο άνω τμήμα του κορμού απ` ότι στα κάτω άκρα.

4.Το Σύνδρομο προσβολής της Οπίσθιας Δέσμης του Νωτιαίου Μυελού

Το Σύνδρομο προσβολής της οπίσθιας δέσμης ή των οπισθίων δεσμίδων του Goll και του Burdach στην κλινική του εκδήλωση, κατά κανόνα,  περιλαμβάνει:

α).Κατάργηση της επικριτικής επιπολής αισθητικότητας δηλαδή της διακριτικής αφής και πίεσης καθώς και της ενσυνείδητης ιδιοδεκτικής (εν τω βάθει) αισθητικότητας. β).Απώλεια της παλλαισθησίας και της στερεογνωσίας.

γ).Αισθητική νωτιαία αταξία (που επιδεινώνεται με το κλείσιμο των οφθαλμών ή αντίστοιχα βελτιώνεται με το άνοιγμα των οφθαλμών) και σημείο Romberg θετικό.

δ).Διαταραχή των λεπτών και ευαίσθητων κινήσεων των άνω άκρων ως απότοκο της διαταραχής της διακριτικής αφής (το κινητικό σύστημα δεν έχει προσβληθεί).

5.Το πρόσθιο Σύνδρομο του Νωτιαίου Μυελού (Anterior-Cord Syndrome)

Στη συνέχεια θα περιγράψουμε το πρόσθιο Σύνδρομο του Νωτιαίου Μυελού γνωστό και ως Anterior-Cord Syndrome, στο οποίο υπάρχει πλήξη στα πρόσθια 2/3 της εγκάρσιας διατομής του νωτιαίου μυελού, δηλαδή προσβάλλονται η πρόσθια και η πλάγια δέσμη (ή στήλη) της λευκής ουσίας του νωτιαίου μυελού οι οποίες συχνά αποκαλούνται μαζί και ως προσθιοπλάγια δέσμη. Με βάση τις κινητικές και αισθητικές οδούς που ανευρίσκονται στην προσθιοπλάγια δέσμη καθώς επίσης και με την εκάστοτε τοπογραφία της πλήξης ή της βλάβης, η κλινική εικόνα του πρόσθιου συνδρόμου του νωτιαίου μυελού χαρακτηρίζεται, κάτω από το επίπεδο της βλάβης, από σπαστική τετραπληγία ή παραπληγία και απώλεια της  αίσθησης  του  πόνου, της  θερμοκρασίας  και  της  αδρής  αφής  και  πίεσης  ενώ  διατηρείται  η  εν  τω  βάθει  αισθητικότητα  και  η  διακριτική  αφή  διότι  οι  οπίσθιες  δέσμες  του  Goll και του Burdach  παραμένουν  ακέραιες. Στο επίπεδο της βλάβης και στο αντίστοιχο νευροτόμιο παρατηρούμε, εξαιτίας της πλήξης των προσθίων κεράτων, περιφερικού τύπου χαλαρή παράλυση των μυών. Εκ του Αυτονόμου Νευρικού Συστήματος εμφανίζονται ορθοκυστικές διαταραχές εξαιτίας πλήξης των κατιουσών (descendens) αυτόνομων νευρικών οδών με κύριο ή χαρακτηριστικό εύρημα, κατά κανόνα, την αντανακλαστική (ή μικρή ασταθή) ουροδόχο κύστη.

Γ.ΤΑ ΕΙΔΙΚΑ ΤΟΠΟΓΡΑΦΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΤΟΥ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΝΩΤΙΑΙΟΥ ΜΥΕΛΟΥ ΚΑΙ ΤΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΤΗΣ ΙΠΠΟΥΡΗΣ

Σε αυτή την παράγραφο θα εστιάσουμε στο απώτατο τμήμα του νωτιαίου μυελού, το οποίο εξαιτίας της μορφής και του σχήματος του χαρακτηρίζεται με τον ιδιαίτερο ανατομικό όρο ως κώνος του νωτιαίου μυελού ή μυελικός κώνος (Conus medullaris). Χαρακτηριστικά ο νωτιαίος μυελός καταλήγει στον μυελικό κώνο. Τα δύο ιδιαίτερα τοπογραφικά σύνδρομα που δυνητικά μπορεί να εμφανιστούν σε αυτή την ανατομική περιοχή του νωτιαίου μυελού είναι το Σύνδρομο του Κώνου και το Σύνδρομο του Επικώνου του Νωτιαίου Μυελού, τα οποία είναι Σύνδρομα Διατομής του Νωτιαίου Μυελού με διαφορετική όμως τοπογραφική εντόπιση ως προς το συγκεκριμένο επίπεδο της βλάβης ή της πλήξης σε αυτή την ευρύτερη περιοχή του απώτατου τμήματος του νωτιαίου μυελού.

1.Το Σύνδρομο του Κώνου του Νωτιαίου Μυελού

Στο Σύνδρομο του Κώνου του Νωτιαίου Μυελού προσβάλλεται, στην εγκάρσια διατομή του, ο μυελικός κώνος (Conus medullaris) ο οποίος τοπογραφικά  οριοθετείται στο κατώτατο τμήμα του νωτιαίου μυελού και στα επίπεδα (από) Ι3-Ι5 (περιλαμβάνοντας και την κοκκυγική μοίρα του νωτιαίου μυελού).

Το Σύνδρομο του Κώνου χαρακτηρίζεται από τα πιο κάτω κλινικά ευρήματα:

α).Η πλήξη των αυτόνομων ρυθμιστικών κέντρων (παρασυμπαθητικό κέντρο στην ιερή μοίρα του νωτιαίου μυελού) για την ουροδόχο κύστη (ούρηση) και για το ορθό (αφόδευση) εκδηλώνεται με χαλαρή παράλυση της ουροδόχου κύστης (ακράτεια ούρων) και του σφιγκτήρα του πρωκτού (ακράτεια κοπράνων). Ειδικά για την ουροδόχο κύστη, αρχικά η κλινική εικόνα του ασθενούς χαρακτηρίζεται από ακράτεια ούρων εξ υπερπληρώσεως της ουροδόχου κύστεως και τελικά από την αυτόνομη ουροδόχο κύστη.

β).Το αντανακλαστικό του πρωκτού (Ι5) είναι πάντα κατηργημένο. Επίσης κατηργημένα είναι και το αντανακλαστικό των επιπέδων Ι3 και Ι4.

γ).Οι διαταραχές της αισθητικότητας (υπαισθησία, αναισθησία ή παραισθησία) εκδηλώνονται στα δερματόμια Ι3-Ι5 ή όπως αλλιώς αναφέρεται και ως δίκην περισκελίδας ιππέα.

δ).Δεν παρατηρούνται κινητικές διαταραχές, παρέσεις ή παραλύσεις, στα κάτω άκρα και επίσης διατηρείται και το αντανακλαστικό του γαστροκνημίου μυός.

2.Το Σύνδρομο του Επικώνου του Νωτιαίου Μυελού

Το Σύνδρομο του επικώνου (Epiconus) του νωτιαίου μυελού είναι επίσης, πρακτικά, ένα σύνδρομο εγκάρσιας διατομής του νωτιαίου μυελού. Σε αυτό το σύνδρομο προσβάλλεται ο επικώνος του νωτιαίου μυελού, ο οποίος τοπογραφικά οριοθετείται ακριβώς ύπερθεν του κώνου και στα επίπεδα (από) Ο4-Ι2.

Το Σύνδρομο του επικώνου χαρακτηρίζεται κλινικά από περιφερικού τύπου μυϊκή αδυναμία στα κάτω άκρα που μπορεί να περιλαμβάνει πάρεση της έκτασης και της έξω στροφής του ισχίου (Ο4-Ο5) καθώς και πάρεση της κάμψης του γόνατος (Ο4-Ι2), ενώ διατηρείται φυσιολογική η μυϊκή ισχύς της κάμψης του ισχίου και της έκτασης του γόνατος. Επίσης ο ασθενής μπορεί να εμφανίσει πάρεση στην κίνηση της κάμψης και της έκτασης των άκρων ποδών και των δακτύλων (των άκρων ποδών). Το αντανακλαστικό του γαστροκνημίου μυός είναι κατηργημένο ενώ διατηρείται το αντανακλαστικό του τετρακεφάλου μυός. Περαιτέρω οι αισθητικές διαταραχές εμφανίζονται στα δερματόμια Ο4-Ι2 και οι ορθοκυστικές διαταραχές εκδηλώνονται, κυρίως, με αντανακλαστική κένωση της ουροδόχου κύστης και του ορθού.

3.Το σύνδρομο της ίππουρης

Αναφορικά με το Σύνδρομο της Ίππουρης ή της Ιππουριδικής Συνδρομής πρέπει να τονίσουμε ότι δεν πρόκειται για Σύνδρομο του νωτιαίου μυελού αλλά για ένα Σύνδρομο, το οποίο στην αμιγή του μορφή προκαλείται από πλήξη και πίεση των κατώτερων νωτιαίων νευρικών ριζών που στο νωτιαίο σωλήνα πορεύονται ουραία (caudal) και κάτω από το μυελικό κώνο, δηλαδή κάτωθεν του ύψους των σπονδύλων Ο1-Ο2, όπου πρακτικά καταλήγει (ή τελειώνει) ο νωτιαίος μυελός.

Η κλινική εικόνα του Συνδρόμου της Ίππουρης εκδηλώνεται με:

α).Πάρεση (ή παράλυση) περιφερικού τύπου και των δύο κάτω άκρων με συνοδό κατάργηση των τενόντιων αντανακλαστικών και ριζιτική κατανομή η οποία μπορεί να είναι σχετικά ασύμμετρη, δηλαδή το ένα κάτω άκρο να εμφανίζει πάρεση κατανομής, κυρίως, Ο5 και το άλλο κάτω άκρο πάρεση κατανομής, κυρίως, Ι1.  

β).Διαταραχή της αισθητικότητας, επιπολής και εν τω βάθει και στα δύο κάτω άκρα και σε πολλαπλά οσφυϊκά ή/και ιερά δερματόμια. Στην περίπτωση πλήξης της ιππουρίδας στο κατώτερο τμήμα της, π.χ. στο ύψος των κατώτερων οσφυϊκών σπονδύλων (κάτωθεν του Ο3 και του Ο4), οι διαταραχές της αισθητικότητας εμφανίζονται δίκην περισκελίδας ιππέα.

γ).Πάρα πολύ έντονο άλγος ριζιτικής κατανομής στα κάτω άκρα σε συνδυασμό με ισχυρό άλγος στην περιοχή της ουροδόχου κύστης που επιτείνεται πάρα πολύ με το βήχα ή το φτέρνισμα. 

δ).Μή αίσθηση της πλήρωσης της ουροδόχου κύστης και αδυναμία της αυτόματης εκούσιας ούρησης (και αφόδευσης).

Στο σημείο αυτό και αναφορικά με το Σύνδρομο του κώνου, το Σύνδρομο του επικώνου και το Σύνδρομο της ίππουρης πρέπει να τονίσουμε εμφατικά ότι η μεταξύ τους διαφορική διάγνωση μπορεί ενίοτε να είναι ιδιαιτέρως δύσκολη, διότι οι νευρικές ρίζες που συγκροτούν και αποτελούν την ίππουρη αρχίζουν να συγκεντρώνονται και να ομαδοποιούνται, πρακτικά, από το τοπογραφικό επίπεδο ή ύψος εκατέρωθεν του επικώνου και του μυελικού κώνου για να συνεχίσουν κάτωθεν αυτού την πορεία τους εντός του νωτιαίου ή σπονδυλικού σωλήνα μέχρι να εξέλθουν από το αντίστοιχο σπονδυλικό τρήμα. Κατ` αυτόν τον τρόπο είναι δυνατόν ο μυελικός κώνος (ή και ο επικώνος) και η ίππουρις ή κάποιες από τις νωτιαίες νευρικές ρίζες που απαρτίζουν την ίππουρη να προσβληθούν μαζί. Σε μία τέτοια περίπτωση ο ασθενής εμφανίζει ή μπορεί να εμφανίσει μία μεικτή κλινική εικόνα των δύο Συνδρόμων. Γι` αυτό το λόγο, εν κατακλείδι, πρέπει στη νευροχειρουργική διαγνωστική προσπέλαση να γνωρίζουμε ότι ο ασθενής με ένα αμιγές Σύνδρομο του κώνου του νωτιαίου μυελού δεν εμφανίζει παρέσεις (ή παραλύσεις) και διατηρείται το αντανακλαστικό του γαστροκνημίου μυός ενώ ο ασθενής με Σύνδρομο της ίππουρης εκδηλώνει παρέσεις και κατάργηση των τενόντιων αντανακλαστικών.   

Δ.ΟΙ ΚΥΡΙΟΤΕΡΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΗΣ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΟΥΡΗΣΗΣ ΣΕ ΠΛΗΞΗ ΤΟΥ ΝΩΤΙΑΙΟΥ ΜΥΕΛΟΥ ΚΑΙ ΟΙ ΝΩΤΙΑΙΟΙ ΑΥΤΟΜΑΤΙΣΜΟΙ 

Ολοκληρώνοντας αυτή τη μικρή παρουσίαση στα κυριότερα σύνδρομα του νωτιαίου μυελού θα κάνουμε και μία σύντομη αναφορά στις βασικότερες και πιο συχνά δυνητικά εμφανιζόμενες διαταραχές στη λειτουργία της ουροδόχου κύστεως και της ούρησης όπως αυτές μπορεί να προκύψουν από πλήξη ανατομικών δομών του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος.

Κατ’ αυτόν τον τρόπο, στην οξεία φάση σε μία πλήξη με Σύνδρομο εγκάρσιας διατομής του νωτιαίου μυελού, δηλαδή στο στάδιο της νωτιαίας καταπληξίας (spinal shock), η κλινική εικόνα του ασθενούς χαρακτηρίζεται από την ουροδόχο κύστη σε καταπληξία (shock urinary bladder) με ακράτεια ούρων από υπερπλήρωση αυτής.

Όταν η πλήξη του νωτιαίου μυελού είναι πάνω από το παρασυμπαθητικό κέντρο ούρησης στην ιερή μοίρα του νωτιαίου μυελού, δηλαδή πρακτικά άνωθεν του Θ12 νευροτόμιου (ή επιπέδου) τότε η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από μία δυσυνέργεια (ή ασυνέργεια) μεταξύ εξωστήρα και σφιγκτήρα μυός της ουροδόχου κύστεως με κύριο εύρημα την αντανακλαστική (ή μικρή ασταθή) ουροδόχο κύστη. Σε αυτή την περίπτωση ενεργοποιείται αποκλειστικά το νωτιαίο αντανακλαστικό τόξο της ούρησης ή η διαδικασία της ούρησης κατευθύνεται αντανακλαστικά από το νωτιαίο αντανακλαστικό τόξο.

Όταν η βλάβη του νωτιαίου μυελού εντοπίζεται στο παρασυμπαθητικό κέντρο ούρησης στην ιερή μοίρα του νωτιαίου μυελού (Ι2-Ι4) τότε η κλινική εικόνα του ασθενούς χαρακτηρίζεται από την αυτόνομη ουροδόχο κύστη με χαλαρή παράλυση ή ατονία του μυϊκού τοιχώματος της ουροδόχου κύστεως. Σε αυτή την περίπτωση η λειτουργία της ούρησης κατευθύνεται και ελέγχεται από το ενδοτοιχωματικό γαγγλιακό πλέγμα της ουροδόχου κύστεως. 

Τέλος, στο πλαίσιο του Συνδρόμου της εγκάρσιας διατομής του νωτιαίου μυελού εκδηλώνονται και οι νωτιαίοι αυτοματισμοί. Οι νωτιαίοι αυτοματισμοί δεν συνιστούν «αυτόματες» λειτουργικές εκδηλώσεις του νωτιαίου μυελού, δηλαδή νευρωνικές λειτουργίες του νωτιαίου μυελού ανεξάρτητες από ερεθίσματα, αλλά αντανακλαστικές λειτουργίες και αντανακλαστικά ή αντανακλαστικές κινήσεις που ενεργοποιήθηκαν από αισθητικά καθώς και εκ του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος, ερεθίσματα. Έτσι στα κάτω άκρα παρατηρούνται παθολογικές (και σύνθετες) συνέργειες κάμψης και έκτασης, ενώ στα άνω άκρα κυριαρχούν οι παθολογικές συνέργειες κάμψης. Οι παθολογικές συνέργειες των κάτω άκρων είναι δυνατόν, ενίοτε, να συνοδεύονται και από ακούσια απώλεια ούρων. Χαρακτηριστικό στοιχείο των νωτιαίων αυτοματισμών είναι ότι αυτοί είναι εντονότεροι και περισσότερο έκδηλοι και ζωηροί όσο πιο ψηλά εντοπίζεται το επίπεδο πλήξης στο νωτιαίο μυελό.

Επιλογικά, είναι σκόπιμο να επισημάνουμε ότι σαφέστατα η διαγνωστική προσπέλαση  μιας πλήξης ή τραυματικής τρώσης του νωτιαίου μυελού καθώς επίσης και της ίππουρης, ως το σύνολο των νωτιαίων νευρικών ριζών κάτωθεν του νωτιαίου μυελού (ή του μυελικού κώνου), είναι μία διαγνωστική κλινική πράξη που απαιτεί και χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή και πολύ καλή κατοχή γνώσης της Τοπογραφικής και Λειτουργικής Νευροανατομίας της περιοχής. Επιπλέον η έγκαιρη και από την αρχή η σωστή θεραπευτική προσέγγιση ασθενών που πάσχουν από κάποιο Σύνδρομο Νωτιαίου Μυελού σε έδαφος τραυματικής τρώσης ή οποιασδήποτε άλλης νοσολογικής οντότητας, προϋποθέτει εξειδικευμένη επιστημονική γνώση και κατάρτιση και ειδικότερα στο στάδιο της αποθεραπείας την απόλυτη και αγαστή συνεργασία περισσοτέρων ιατρικών ειδικοτήτων. Ειδικότερα στην ειδική περίπτωση της τραυματικής τρώσης του νωτιαίου μυελού, ο παράγοντας «χρόνος», δηλαδή η άμεση και σωστή διαγνωστική και θεραπευτική αντιμετώπιση, σε συνδυασμό με όσο γίνεται λιγότερες (και κυρίως άσκοπες) διακομιδές και μετακινήσεις του ασθενούς, διαδραματίζει τεράστιο ρόλο όσον αφορά σε μία καλή τελική πρόγνωση και σε ένα καλό τελικό θεραπευτικό αποτέλεσμα για τον ασθενή.

Στην όλη θεραπευτική προσέγγιση του ασθενούς, ο οποίος νοσεί από σύνδρομο του νωτιαίου μυελού και ειδικότερα του τραυματία με κάκωση και τρώση του νωτιαίου μυελού, πρέπει να έχουμε πάρα πολύ σοβαρά υπ` όψη μας και την ψυχολογική πίεση που αισθάνεται ένας τέτοιος ασθενής, ο οποίος από απόλυτα υγιής, φυσιολογικά και ενεργός, εντελώς ξαφνικά καθίσταται, τουλάχιστον στην πρώιμη περίοδο της κλινικής του κατάστασης, αδύναμος προς κίνηση, μη ικανός προς επιτέλεση πολλών και πολλαπλών δραστηριοτήτων καθώς και ανενεργός ή μη δυνάμενος σε λειτουργίες εκ του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος. Επίσης, όλη αυτή την «ανικανότητα» και «αδυναμία», ένας τέτοιος ασθενής τη βιώνει πάρα πολύ έντονα με αποτέλεσμα να εμφανίζει ψυχολογικά αρνητικές θυμικές και συναισθηματικές  εκδηλώσεις. Γι` αυτό το λόγο η όλη προσέγγιση αυτών των ασθενών πρέπει να γίνεται με ιδιαιτέρως υψηλό αίσθημα αρωγής, αγαπητικής συγκατάβασης, ελπίδας και αισιοδοξίας.

Εν κατακλείδι, ας μου επιτραπεί γι` αυτούς τους ασθενείς, αλλά εν τέλει και για όλους τους ασθενείς να ασπαστώ και να μεταφέρω την άποψη και το «πιστεύω» ενός πολύ μεγάλου ανθρωπιστή επιστήμονα ιατρού και πιστού, του Γερμανού Χειρουργού Hans Killian, ότι: «Η ολοκληρωμένη θεραπεία όμως είναι ένα γεγονός που ο γιατρός δεν μπορεί να επιτύχει ποτέ μόνος αλλά σ` αυτό, με το δικό του τρόπο, οφείλει να συνεργαστεί κ` ο ίδιος ο άρρωστος και το περιβάλλον του. Ακόμη όμως πρέπει να παρασταθεί κι` ο μεγάλος Αόρατος που στέκεται πίσω απ` τα δικά μας, τα γήινα γεγονότα. Γιατί στην τελευταία της έννοια ολόκληρη η ιατρική σοφία βρίσκεται και παραμένει μέσα στην πρόταση:“Medicus curat, Deus sanat”, δηλαδή “Ο γιατρός νοσηλεύει, ο Θεός θεραπεύει”».                   

Ενδεικτική Βιβλιογραφία

- Basseti Claudio, Mumenthaler Marco: “Neurologische Differentialdiagnostik”, 6.Auflage 2012, Thieme Verlag.

- Dützmann Stephan, Nitschke Julia: “Basics Neurochirurgie”, 4.Auflage 2021, Urban und Fischer Verlag/Elsevier GmbH.

- Garzorz-Stark Natalie: „Basics Neuroanatomie“, 2.Auflage 2018, Urban und Fischer Verlag/Elsevier GmbH.

- Hacke Werner (Hrsg.): “Neurologie” (begründet von Klaus Poeck), 14. überarbeitete Auflage 2016, Springer Verlag.

- Schirmer Michael (Hrsg.): „Neurochirurgie“, 11.Auflage 2021, Urban und Fischer Verlag/Elsevier GmbH.

- Trepel Martin: „Neuroanatomie“, 8.Auflage 2021, Urban und Fischer Verlag/Elsevier GmbH.

- Hans Killian: “Sub umbra Dei-Hinter uns steht nur der Herrgott“, Copyright by Kindler Verlag, München, σε Μετάφραση «Πίσω μας στέκει ο Θεός», Εκδόσεις  “Ο ΚΑΔΜΟΣ”, Έκδοσις Τρίτη, Αθήναι 1976.