ΑΥΤΟΜΑΤΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΑΙΜΑΤΩΜΑ

Στο σημείο αυτό και πριν περιγράψουμε την κλινική εικόνα του εγκεφαλικού αιματώματος, θα αναφερθούμε συνοπτικά στην παθογένεια και στην παθοφυσιολογία αυτού και κυρίως όσον αφορά στους δύο βασικούς αιτιολογικούς παράγοντες, δηλαδή στην αρτηριακή υπέρταση και στην εγκεφαλική αμυλοειδοαγγειοπάθεια.

Α). Τα εγκεφαλικά αιματώματα σε έδαφος αρτηριακής υπέρτασης τοπογραφικά εκδηλώνονται κυρίως σε περιοχές του εγκεφάλου που αρδεύονται κυρίως από τις επονομαζόμενες διατιτρώσες αρτηρίες. Το τοίχωμα αυτών των διατιτρωσών αρτηριών, όπως π.χ. των φακοραβδοτών (Aa. lenticulostriatae), είναι λεπτότερο σε σύγκριση με το τοίχωμα των (αντίστοιχων) αρτηριών ίδιας διαμέτρου του φλοιού του εγκεφάλου. Επειδή οι διατιτρώσες αρτηρίες αποτελούν κατευθείαν κλάδους από τις μεγαλύτερες αρτηρίες του υπαραχνοειδούς χώρου, η πίεση που επικρατεί σε αυτές και σε σχέση πάντα με τη διάμετρό τους, είναι σχετικά μεγάλη. Επίσης, μία χρόνια υπέρταση προκαλεί παθολογοανατομικές αλλοιώσεις στο λεπτό τοίχωμα των διατιτρωσών αρτηριών με τη μορφή της λεγόμενης ινωδοειδούς νέκρωσης. Οι συγκεκριμένες αυτές αλλοιώσεις ενισχύονται και από επιπλέον εκφυλιστικού τύπου παθολογοανατομικές αλλοιώσεις της μορφής της λιποϋαλοειδούς εκφύλισης, οι οποίες εμφανίζονται κάτω από τον έσω χιτώνα (Intima) αυτών των αγγείων με τη μορφή εναποθέτησης λίπους ή λιπώδους ιστού, καθώς και με τη δημιουργία μικροανευρυσματικών διατάσεων. Έτσι, στην περίπτωση, κυρίως, μίας απότομης αύξησης της αρτηριακής πίεσης ή των συχνών αυξομειώσεων στην τιμή κυρίως της συστολικής αρτηριακής πίεσης και όντας οι συγκεκριμένες αρτηρίες με περιορισμένη δυνατότητα αντίδρασης και απορρόφησης αυτών των αυξημένων πιέσεων ή καλύτερα των αυξομειώσεων, διαρρηγνύονται και κατ` αυτόν τον τρόπο εκδηλώνεται η εγκεφαλική αιμορραγία σε έδαφος αρτηριακής υπέρτασης. Βασικό σημείο στην παθοφυσιολογία του εκδηλωμένου εγκεφαλικού αιματώματος είναι κυρίως η αυξομείωση της αρτηριακής πίεσης και πολύ λιγότερο μία σχετικά υψηλή τιμή της αρτηριακής πίεσης. Με βάση, λοιπόν, αυτή την παθογένεια, την παθοφυσιολογία καθώς και την παθολογοανατομία μπορεί να ερμηνευτεί και το γεγονός ότι το εγκεφαλικό αιμάτωμα σε έδαφος αρτηριακής υπέρτασης εκδηλώνεται κατά κανόνα σε συγκεκριμένες και τοπογραφικά τυπικές περιοχές του εγκεφάλου, όπως είναι π.χ. τα βασικά γάγγλια, η έσω κάψα, ο θάλαμος ή η παρεγκεφαλίδα.

Β). Η αμυλοειδοαγγειοπάθεια (CAA) είναι το αποτέλεσμα της εναποθέτησης αμυλοειδούς στο μέσο (Media) και στον έξω χιτώνα (Adventitia) στις αρτηρίες μέσης διαμέτρου του φλοιού του εγκεφάλου. Οι αλλοιώσεις που δημιουργούνται αποτελούν την παθολογοανατομική προδιάθεση και το έδαφος για την εκδήλωση αιματωμάτων στην περιοχή του φλοιού, καθώς και στην υποφλοιώδη περιοχή των λοβών των εγκεφαλικών ημισφαιρίων και κυρίως σε περιοχές του βρεγματικού και του ινιακού λοβού. Εδώ, χαρακτηριστικά να αναφέρουμε ότι με την αύξηση της ηλικίας αυξάνεται και η εναποθέτηση αμυλοειδούς στις αρτηρίες του φλοιού των εγκεφαλικών ημισφαιρίων, οπότε συνήθως τα εγκεφαλικά αιματώματα στην περιοχή του φλοιού των λοβών των εγκεφαλικών ημισφαιρίων σε ασθενείς άνω των εβδομήντα ετών οφείλονται, κυρίως, στην αμυλοειδοαγγειοπάθεια.

Οι συνήθεις αγγειοδυσπλασίες που ευθύνονται για την εκδήλωση εγκεφαλικών αιματωμάτων είναι κυρίως οι αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες, το συρίγγιο της σκληρής μήνιγγας και το σηραγγώδες αιμαγγείωμα. Η συχνότητα της ρήξης και της εκδηλούμενης αιμορραγίας εξαρτάται, κατά κανόνα, από το μέγεθος της αγγειοδυσπλασίας, από την τοπογραφία της βλάβης, καθώς και από τη φλεβική παροχέτευση αυτής.

Τέλος και όσον αφορά στην εκδήλωση εγκεφαλικών αιματωμάτων κατά τη διάρκεια αντιθρομβωτικής αγωγής καθώς και θρομβολυτικής θεραπείας, να αναφέρουμε ότι αυτή ανέρχεται σε ένα ποσοστό της τάξης του 7-10% επί του συνόλου αυτών. 

Στη συνέχεια, θα αναφερθούμε στην κλινική εικόνα που μπορεί να εκδηλωθεί σε ασθενή με αυτόματη εγκεφαλική αιμορραγία. Κατ` αρχάς, πρέπει να επισημάνουμε ότι δεν υπάρχει κάποιο ιδιαίτερο ή παθογνωμονικό κλινικό διαγνωστικό σύμπτωμα ή σημείο (ή αντικειμενικό εύρημα) που να επιτρέπει κλινικά τη διαφορική διάγνωση μεταξύ ενός εγκεφαλικού αιματώματος και ενός ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου. Κυρίως από το ιστορικό του ασθενούς, από τον τρόπο έναρξης και εμφάνισης της κλινικής εικόνας, καθώς και από την εξέλιξη αυτής είναι δυνατόν να γίνουν κάποιες διαγνωστικές σκέψεις αναφορικά με το εάν ο ασθενής έχει υποστεί αιμορραγικό ή ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Σε καμία περίπτωση, όμως, δεν είναι δυνατόν να τεθεί κλινικά η τελική διάγνωση εγκεφαλικό αιμάτωμα ή εγκεφαλική ισχαιμία. Γι` αυτό το λόγο, όπως θα αναφέρουμε και θα τονίσουμε πιο κάτω, επιβάλλεται ως πρώτη διαγνωστική εξέταση να γίνει μία αξονική τομογραφία εγκεφάλου (CCT), η οποία και θα απεικονίσει το εγκεφαλικό αιμάτωμα.

Η συμπτωματολογία ενός αυτόματου εγκεφαλικού αιματώματος εξαρτάται κυρίως από την τοπογραφία της βλάβης, δηλαδή από τη θέση του αιματώματος στον εγκέφαλο, καθώς και από την έκταση που αυτό καταλαμβάνει και, κατά συνέπεια, από τα πιεστικά φαινόμενα που ασκεί σε γειτνιάζουσες και παρακείμενες περιοχές του εγκεφαλικού παρεγχύματος, όπως επίσης και από την αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης, που τελικά προκαλεί. Ως προς την έναρξη των συμπτωμάτων, πρέπει να αναφέρουμε ότι αυτή είναι, κατά κανόνα, κατακλυσμιαία με αιφνίδια εισβολή και εκδηλώνεται ή ολοκληρώνεται εντός ολίγων λεπτών. (Η περίπτωση κατά την οποία να υπάρχουν πρόδρομα συμπτώματα της εγκεφαλικής αιμορραγίας ή αυτή να εκδηλώνεται ήπια σε χρονικό διάστημα ωρών, αποτελεί μία ιδιαιτέρως ή πολύ σπάνια κλινική περίπτωση).

Έτσι, η συμπτωματολογία των ασθενών με εγκεφαλικό αιμάτωμα περιλαμβάνει: α) την εστιακή νευρολογική σημειολογία, η οποία και χαρακτηρίζεται ή ερμηνεύεται από την τοπογραφική θέση του αιματώματος στον εγκέφαλο και β) τα συμπτώματα και κλινικά ευρήματα της αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης, με τελική κλινική εικόνα τις ποσοτικές διαταραχές του επιπέδου της συνείδησης (υπνηλία, λήθαργος, κώμα) ως τη μέγιστη και απόλυτη κλινική εκδήλωση της αύξησης της ενδοκράνιας πίεσης. Επιπλέον, στην παραπάνω νευρολογική εικόνα είναι δυνατόν να προστεθούν ως συνοδά συμπτώματα και διαταραχές ή αντιδράσεις εκ του αυτονόμου νευρικού συστήματος, οι οποίες μπορεί να εκδηλωθούν, π.χ. ως διαταραχές του καρδιακού ρυθμού, γενικότερα ως διαταραχές στην εικόνα του ηλεκτροκαρδιογραφήματος, ως αύξηση στην έκκριση κατεχολαμινών καθώς και ως αντανακλαστικό Cushing στο οποίο έχει γίνει και ιδιαίτερη αναφορά.

Στο σημείο αυτό, θα κάνουμε και μία σύντομη αναφορά στην ειδική συμπτωματολογία, η οποία οφείλεται στην τοπογραφία του αιματώματος στον εγκέφαλο και, σε μεγάλο βαθμό, εξηγείται ή ερμηνεύεται από αυτή.

Κατ` αυτόν τον τρόπο, ο ασθενής με ένα αιμάτωμα στα βασικά γάγγλια εμφανίζει ιδιαιτέρως έντονη κεφαλαλγία και εμετό, ως πολύ αρχικά συμπτώματα με προοδευτική ημιπάρεση, καθήλωση του βλέμματος προς την πλευρά του αιματώματος, όπου φαίνεται «ο ασθενής να κοιτάζει τη βλάβη του», ενώ πολύ συχνά παρουσιάζει και ομώνυμη ημιανοψία. Τα συμπτώματα καθώς και τα κλινικά σημεία του ασθενούς με αιμάτωμα στα βασικά γάγγλια εξαρτώνται, εκτός από το μέγεθος του αιματώματος και από τη θέση αυτού σε σχέση με την έσω κάψα της λευκής ουσίας. Ο ασθενής με λοβώδες ή υποφλοιώδες αιμάτωμα είναι συχνά συγχυτικοδιεγερτικός και ανάλογα με τη θέση του αιματώματος μπορεί να εμφανίσει βαριά ημιπάρεση ή ημισυνδρομή, αφασικές διαταραχές, επιληπτικές κρίσεις και φλοιϊκού τύπου ανοψία.

Μία εγκεφαλική αιμορραγία στην περιοχή του θαλάμου δυνητικά εκδηλώνεται με διαταραχές της αισθητικότητας, ημιπάρεση, σύνδρομο θαλάμου, ενώ πολύ συχνά ο ασθενής εμφανίζει και διαταραχές του επιπέδου της συνείδησης.

Το εγκεφαλικό αιμάτωμα στην παρεγκεφαλίδα εκδηλώνεται αρχικά με αταξία, ίλιγγο και νυσταγμό, ενώ όσο μεγαλύτερο χώρο καταλαμβάνει τόσο περισσότερο ασκεί έντονα πιεστικά φαινόμενα στο εγκεφαλικό στέλεχος (και στην 4^η κοιλία του εγκεφάλου) με τελικό απότοκο τη ραγδαία έκπτωση του επιπέδου της συνείδησης μέχρι την κωματώδη κατάσταση.

Τέλος, ο ασθενής με μία αιμορραγία στο εγκεφαλικό στέλεχος μπορεί να εμφανίσει βαθύ κώμα, παθολογικές κινήσεις των άκρων σε συνδυασμό με αύξηση του μυϊκού τόνου, παθολογικό βολβοκεφαλικό αντανακλαστικό, τετραπληγία με έκπτωση του μυϊκού τόνου, διαταραχές στις κόρες των οφθαλμών και στο φωτοκινητικό αντανακλαστικό, καθώς και διαταραχές στις αυτόνομες λειτουργίες. Εξαιτίας αυτών των διαταραχών, τα (εκτεταμένα) αιματώματα του εγκεφαλικού στελέχους έχουν πάρα πολύ άσχημη τελική πρόγνωση.

Ολοκληρώνοντας, για τα συμπτώματα και τα κλινικά ευρήματα της εγκεφαλικής αιμορραγίας να επαναλάβουμε ότι μία αιμορραγία, που περιλαμβάνει ή ως επιπλοκή εκδηλώνεται και στο κοιλιακό σύστημα του εγκεφάλου, μπορεί να επιβαρύνει την κλινική εικόνα του ασθενούς, κυρίως από τον κίνδυνο εμφάνισης υδροκεφαλίας αποφρακτικού τύπου. 

Συνοψίζοντας και μέχρι αυτού του σημείου, πρέπει να αναφέρουμε ότι οι βασικοί προγνωστικοί παράγοντες ενός ασθενούς με εγκεφαλικό αιμάτωμα είναι:

1. Η αρχική κλινική εικόνα του ασθενούς και η εξέλιξη αυτής.

2. Η τοπογραφία του αιματώματος.

3. Το αρχικό μέγεθος του αιματώματος.

4. Η επαναιμορραγία με αύξηση του όγκου του αιματώματος και

5. Η ύπαρξη ή μη και ενδοκοιλιακής αιμορραγίας.

Επίσης, ως προς τη συμπτωματολογία του ασθενούς με εγκεφαλική αιμορραγία, να επαναλάβουμε τονίζοντας ότι στην απόλυτη πλειονότητα των περιπτώσεων οι ασθενείς, γενικά, μπορεί να εμφανίσουν ή εμφανίζουν τις κάτωθι κατηγορίες συμπτωμάτων:

1. Εστιακή νευρολογική συμτωματολογία και σημειολογία, η οποία εξαρτάται, κατά κανόνα, από την ανατομική θέση καθώς και από το μέγεθος του αιματώματος.

2. Συμπτωματολογία που αναφέρεται και περιγράφει ή σχετίζεται με την αύξηση της ενδοκρανίου πιέσεως, όπως π.χ. ειδικής μορφής και περιγραφής κεφαλαλγία, τάση προς εμετό (ή συνήθως ρουκετοειδή εμετό) και περιορισμένη δυνατότητα επικοινωνίας.

3. Διαταραχές του επιπέδου της συνείδησης, ποσοτικού χαρακτήρα με τη μορφή της υπνηλίας, του λήθαργου και του κώματος ως έκφραση μιας μεγάλης (και απόλυτης) αύξησης της ενδοκρανίου πιέσεως.

Τέλος, να επισημάνουμε ότι η πρώτη εξέταση εκλογής, που πρέπει να διενεργηθεί στο πλαίσιο των απεικονιστικών εξετάσεων, είναι η αξονική τομογραφία εγκεφάλου (CCT), η οποία και θα επιβεβαιώσει ή θα αποκλείσει την ύπαρξη του αιματώματος.